糖尿病还会合并其他足部皮肤疾病，有些皮肤疾病为糖尿病患者所特有，如发疹性*瘤、胶原沉着、蜡样皮肤、脂性渐进性坏死以及口服磺脲类药物引起的皮肤改变等。霉菌感染、湿疹、皮肤瘙痒等也比较常见于糖尿病患者，是足溃疡、感染的诱发原因。一些少见的皮肤疾病、全身性疾病在足部的表现却有不同的治疗方法和预后。因此，鉴别糖尿病足病与发生非特异的足部皮肤病变有重要的临床意义。
一
糖尿病足患者的大疱性类天疱疮
病例介绍：患者女性，76岁，糖尿病病史17年，合并高血压、冠心病、陈旧性脑梗死。反复发生双足、小腿水疱2年，水疱新旧交替，干涸后遗留皮肤增厚、结痂。无口腔和外阴水疱。无发热和药物过敏史。曾按照糖尿病神经病变治疗无效。患者于年6月住院，查体可见双上肢、小腿、足踝密集大小不等水疱，疱内液体清，水疱周围结痂(图1a)。病理检查提示，大疱形成于表皮基底层下方，大量嗜酸粒细胞存在，确诊为皮肤大疱性类天疱疮。应用醋酸泼每天40～60mg后皮疹逐渐好转。年4月20日患肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、肾性贫血因死亡。
大疱性类天疱疮多见于60岁以上的老年人，属于免疫性疾病，多发生在合并糖尿病或者其他基础疾病者损泛发，好发于胸、腹、腋下及四肢屈侧，为疱壁紧张的才大疱，伴有不同程度的瘙痒，很少只局限于足部。需之鉴别的是糖尿病大疱病，该病变是糖尿病神经病变的：表现，可发生在手足部，局部轻度疼痛，一般3~7d后合，愈合后无瘢痕。患者常有神经病变症状，合并脑梗死的患者最常见(图lb)。
通过图片对比可以看出，天疱疮的表现是在皮损中水疱，而糖尿病大疱病患者在“正常”皮肤中出现水疱尿病患者的天疱疮可以通过皮质激素等治疗而治愈；大病则无特异治疗。
图1糖尿病患者足部大疱性类天疱疮与糖尿病足部大水疱病的鉴别
图1a可见糖尿病足部大疱性类天疱疮患者小腿、足踝密集大，J等水疱，疱内液体清，水疱周围结痂；lb可见糖尿病足部大水疱病患者足底部皮肤水疱，周围皮肤正常
二
糖尿病合并结核的足部皮损
病例介绍：患者女性，61岁。糖尿病病史3年，合并血压病。年4月起患者下肢、臀部等出现水疱，然后破溃，交换敷料后不能愈合。病变反复发作6月，无发热、咳嗽、咯痰等。检查：左足踝部可见2~3cm×3~4cm表浅溃疡，其下方有结节。表面有炎性分泌物(图2)。下肢无水肿，足背动脉搏动正常。肺部x片提示，有肺中野斑片影，左上肺可疑斑片影，结核菌素试验强阳性，符合浸润性肺结核诊断。
图2结核合并足踝部皮损：糖尿病合并结核患者足踝部出现水疱后破
该患者皮肤病变表现符合结核性树胶肿。该病病程缓慢，表现为坚实的皮下结节，渐软化或者表现为界限不清的波动性包块，四肢易受累，皮肤表面渐破溃形成基底破坏的溃疡，常有窦道，有些病例表现类似皮肤结核。炎症组织周围有青色区域，在淋巴结引流区可以发生继发性损害，治愈后有色素沉着的瘢痕。系统抗痨治疗常获得良好效果。与糖尿病足病溃疡的鉴别是溃疡未发生在压力大的位置，皮损边缘明显，同时有肺结核的证据，皮损脓液中有时可以分离出结核杆菌。
三
糖尿病合并下肢血管炎性溃疡
病例介绍：患者女性，43岁，糖尿病病史6年余，因双下肢溃疡伴疼痛4月入院。人院前4月出现四肢反复发作的皮下结节，并逐渐增大伴皮肤破溃，后结痴，疼痛明显，体温正常，伴有四肢关节和肌肉疼痛。检查：右大腿背侧中段有3个皮肤溃疡，u型排列，相互连接，面积2cm×3cm。右足跟部有不规则溃疡，面积2cm×4cm。左足有3处溃疡，两处相连，最大的约5cm×3cm，较小的约1cm×3cm，分布于足跟、足外侧部和足底部，溃疡周围皮肤明显红肿，溃疡边缘不规则，中心发黑，有结痂，无分泌物，触痛明显(图3)。右前臂桡侧可触及一皮下结节，活动差，大小约2cm×2cm，无压痛，足背动脉搏动正常。双下肢血管磁共振：膝关节以上动脉未见异常狭阻征象，不除外左侧小腿动脉狭窄及足部感染性疾病。病理报告：(右股部)皮肤组织表皮角化过度，棘细胞层肥厚，真皮浅层血管纤维组织增生，血管及汗腺周围可见淋巴细胞、浆细胞及少数嗜酸性白细胞、中性白细胞浸润。脂肪变性，多量泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞、少量中性自细胞浸润，可见多核巨细胞，考虑结节性血管炎。
图3足踝部血管炎性溃疡：足踝部血管炎性溃疡患者可见不规则溃疡面，溃疡周围皮肤明显红肿，溃疡边缘不规则，中心发黑，有结痂，无分泌物
结节性血管炎的皮肤病变是一种小血管的炎症。是慢性复发性小叶脂膜炎伴有脂肪间隔的血管炎。其特征是有皮下脂肪的动脉和静脉的血管炎，造成皮下组织的局部缺血，常发生在中年女性，造成小腿或者足部触痛性结节和斑块，并发生溃疡。与糖尿病足病鉴别是皮损多发，缓慢愈合，反复发作。该病的治疗是首先应去除体内感染病灶，停用可疑的致敏药物，可选用适当抗生素、氯化喹啉、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类和皮质类固醇激素等，预后良好。
四
糖尿病合并痛风性关节炎破溃
病例介绍：患者老年男性，85岁，糖尿病病史20余年，合并高血压、冠心病、脑梗死等。左足第1跖趾关节溃疡1月余。检查：左第l跖趾关节外侧lcm直径溃疡，周围皮肤红肿(图4)。换药时见大量白色粉状分泌物涌出。足部CT扫描：第1跖趾关节骨髓炎?右足第1跖趾关节内侧局限性骨质破坏，多发结节状高密度影。血液生化检查提示血尿酸增高。
图4糖尿病患者合并足部痛风结节
痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶长时间引起骨关节侵蚀缺损，周围组织纤维化，关节僵硬畸形，破溃并形成瘘管。有*白色尿酸盐结晶排出，由于尿酸盐有抑菌作用，所以很少发生脓肿，可以形成慢性肉芽肿，不易愈合。痛风与冠心病、血脂代谢紊乱、肾脏疾病常同时存在。与糖尿病足病的鉴别是痛风性关节炎溃疡内大量尿酸盐结晶溢出，溃疡发生在跨趾或者其他痛风容易受累的位置。痛风的治疗主要是应用苯溴马龙或者别嘌呤醇降低尿酸，痛风结节破溃给予换药处理即可，不需要抗菌素或者手术治疗。
五
皮肤念珠菌感染
病例介绍：患者老年女性，70岁，糖尿病病史34年，口服药物治疗，血糖控制差。3个月前右足小趾掌面见散在*褐色斑丘疹，表面结痂，1周后足底及足背斑丘疹逐渐增多、变厚，有些皮疹为疣状增生物，医院，给予中药外用，症状无明显好转，1个月前双足及双手见大片*褐色斑丘疹，伴瘙痒，无疼痛，10d前斑丘疹遍及全身，以大腿及腹部为重，医院，取右足局部组织行病理检查，诊断不清。为进一步诊治，患者于年11月入我院治疗。皮肤科检查：躯于见大小不等*褐色斑丘疹，有些破溃或者融合成片，表面覆盖污秽*褐色厚痂，以大腿及腹部为重，左足见约15.0cm×3.5cm，右足见约18cm×4cm的弧形疣状赘生物，双手部见散在*豆至五分钱币大小的*褐色斑丘疹，指趾甲、黏膜未见异常改变(图5)。分别取手足部皮疹涂片可见真菌孢子，真菌培养可见念珠菌生长。
图5足部霉菌感染：糖尿病合并足部霉菌感染患者右足可见一块长约18cmx4cnl的弧形疣状赘生物，表面覆盖污秽*褐色厚痂
治疗及预后：依曲康唑胶囊mg每日1次，外用环吡酮胺软膏及联苯苄唑乳膏，两周后躯干部皮疹基本消退，双手足部皮疹逐渐减少，疣状皮疹及结痂逐渐脱落，治疗37d后躯干双手部皮疹完全消失，只剩双足部散在斑丘疹，改用氟康唑分散片mg口服每天1次，继续外用药膏，20d后双足部皮疹完全消失m院，随访无复发。
糖尿病患者合并皮肤黏膜真菌感染发生率达8%，明显高于非糖尿病人群。其皮损广泛，侵犯部位除手足外，同时有躯干和其他部位，且病程长，顽固难愈。念珠菌感染的诱发因素包括：(1)机械因素如外伤、局部闭塞潮湿；(2)营养因素如维生素缺乏、铁缺乏和全身营养不良。可以合并系统疾病如Down综合征、肠源性肢端皮炎、糖尿病和其他内分泌疾病。糖尿病患者皮肤和体液中的糖含量高，利于真菌生长繁殖，容易继发细菌感染。糖尿病患者合并皮肤念珠菌感染的治疗应严格控制血糖，同时选择适当抗真菌治疗药物常有良好的疗效”。治疗的疗程需要充分，不能少于4周。特别要避免潮湿的局部环境。
以上皮肤疾病诊断并不困难，关键是对于糖尿病患者足部皮肤溃疡进行诊断时不要先人为主，把足部病变都认为是糖尿病足病。要重视皮肤损害发生、发展过程。在足的局部检查的同时，也要注意身体其他部位是否有类似病变。
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