北京白癜风治疗医院哪家最好 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin摘要
目前，在临床试验和临床实践的情况下，对于在新辅助治疗后如何处理和评估切除的肺癌标本，还没有既定的指南。病理反应的程度也缺乏精确的定义，包括主要病理反应（MPR）或完全病理反应(CPR)。在其他癌症如骨肉瘤、结肠直肠癌、乳腺癌和食管癌中，有多项研究调查了新辅助治疗效果的病理评估，包括一些关于如何处理这些标本的详细建议。在诱导疗法后，对骨肉瘤进行大体和组织学处理的综合方法已经使用了40多年。
本文的目的是概述如何处理肺癌切除标本的详细建议，并定义新辅助治疗后的病理反应，包括多MPR和CPR。推荐一种标准化的方法来评估百分比:1)活肿瘤，2)坏死和3)基质(包括炎症和纤维化)，最高%。对于所有全身疗法，包括化学疗法、化学放射疗法、分子靶向疗法、免疫疗法或任何尚未发现的未来新疗法，无论是单独给药还是联合给药，都建议采用这种方法。某些治疗如免疫疗法的具体问题可能有所不同，但大体过程应该相似，组织学评估应该包含这些基本要素。标准病理反应评估应允许在正在进行的和未来的试验中比较不同的治疗方法以及与无病生存率和总生存率的相关性。国际肺癌研究协会(IASLC)致力于从现有和未来的临床试验中收集这样的数据。这些建议旨在作为临床试验的指南，尽管希望它们可以被视为临床试验之外的良好临床实践的建议，以提高治疗反应的病理评估的一致性
引言
目前，在临床试验和临床实践的背景下，对于新辅助治疗后如何处理和评估切除的肺癌标本，还没有既定的指南。病理反应的程度也缺乏精确的定义，包括主要病理反应（MPR）或完全病理反应（CPR）。在其他癌症中，如骨肉瘤、乳腺癌、结肠直肠癌、食道癌，有多项研究调查了新辅助治疗效果的病理学评估，包括一些关于如何处理这些标本的详细建议。在诱导治疗后，骨肉瘤的大体和组织学处理的综合方法已经使用了40多年。此外，包括免疫疗法和靶向分子疗法的新治疗方式可以改变肿瘤的微环境和对标本进行病理学评分的方式。
美国食品和药物管理局(FDA)为高危早期乳腺癌新辅助试验的病理学标本处理提出了建议，为肺癌可能需要的治疗提供了一些观点。本文的目的是概述关于如何处理肺癌切除标本的详细建议，并定义新辅助治疗后的病理反应，包括MPR和CPR。然后，该方案可应用于所有全身疗法，包括化疗、放化疗、分子靶向疗法、免疫疗法或任何尚未发现的未来新疗法，无论其是单独给药还是联合给药。标准病理反应评估应考虑进行中和未来试验中无病生存率和总生存率的相关性。国际肺癌研究协会(IASLC)的目标是从现有和未来的临床试验中收集这些数据。这些建议旨在作为临床试验的指南，尽管希望它们可以被视为临床试验之外的良好临床实践的建议，以提高治疗反应的病理评估的一致性。
本文件和建议基于来自IASLC国际成员小组的专家意见，主要是病理学委员会，但也来自国际专家小组的胸科医学肿瘤学家、外科医生和放射科医生。此外，还回顾了关于新辅助治疗的相关文献，因为它与病理评估有关。IASLC病理学委员会的面对面会议于年3月马里兰州国家港及年9月西班牙巴塞罗那举行。在这次会议中，这个项目被规划(国家港)。在这次会议之后，完成了写作任务，在文件草案完成后，它被发送给共同作者、整个IASLC病理学委员会和肺病理学学会（PPS）的成员进行审查。在来自共同作者、IASLC病理委员会和PPS成员的评论被合并后，另一个修订的草案被准备和分发回给IASLC病理委员会。该修订文件再次分发给所有共同作者，并由巴塞罗那病理委员会讨论了建议。在进行修订后，该文件由IASLC办公室以电子方式分发，征求公众意见。在整个过程中，与项目负责人(IW、SD、LS和WT)进行了多次电话会议和电子邮件交流。本文件还经过美国马里兰州食品药品管理局(G.Blumenthal)、荷兰欧洲药品管理局(R.Herold)、日本新药局，药品和医疗器械管理局办公室(K.Kiyohara)和中国国家医药产品管理局药物评价中心临床评价办公室(ZYang)的审查。
病理反应的临床相关性
二十年前，双铂辅助化疗成为可切除肺癌患者的标准治疗选择。新辅助化疗试验的荟萃分析表明术前双铂化疗在可切除的早期非小细胞肺癌(NSCLC)中提高了生存率时，术前化疗成为标准选择。生存结果的提高幅度被认为几乎等于术后辅助双铂化疗，新辅助治疗的风险比为0.87，辅助治疗的风险比为0.89。
尽管评估化疗以外新策略的大型和长期辅助研究产生了负面结果，晚期肺癌的系统治疗已经发展到仅双铂合化疗变得不太常见，这是由于在具有分子驱动因素的患者中使用酪氨酸激酶抑制剂，在具有高PD-L1肿瘤比例评分(TPS)的患者中仅使用免疫治疗，以及在其余非小细胞肺癌患者中使用化疗加检查点抑制剂。相反，在可切除的疾病护理标准没有变化。需要进行研究来将这些进展带入治疗环境。在辅助试验中，治疗的疗效要到几年后才能确定，那时可以获得无疾病生存率(DFS)和总生存率(OS)，而新辅助试验允许在几个月内确定疗效终点，如临床和病理反应。新辅助治疗提供了优于术后治疗的潜在优势，包括治疗微转移疾病和分析原发性肿瘤治疗相关效应的能力。采用替代疗效指标(如治疗反应)的新辅助治疗有可能加速普通肺癌患者人群的治疗。
在用化疗进行新辅助治疗后，多项研究表明，表现出主要病理反应(MPR)的肺癌患者(定义为10%或更低)存活肿瘤的生存率显著提高。先前的研究将组织学类型集中在一起，特别是腺癌和鳞状细胞癌。年美国病理学家学会(CAP)评估新辅助治疗后切除的肺癌的建议-与Junker等人的工作一致，记录了大于或小于或等于10%残余活肿瘤的存在。皇家病理学家学会推荐类似的阈值。该建议已经影响肺癌新辅助治疗临床试验的设计，其中MPR是主要的终点。
病理反应的放射学评估
用CT和PET预测病理反应和预后
计算机断层扫描(CT)通常用于评估晚期非小细胞肺癌患者对新辅助治疗的反应。William等人报告称，实性瘤反应评估标准(RECIST)的CT反应是新辅助化疗后非小细胞肺癌患者OS的重要预测因子。然而，组织病理学反应和实性瘤反应(根据CT标准，组织病理学反应为疾病稳定或疾病进展，没有组织病理学反应为完全反应或部分反应)之间的不一致率为41%至45%。在评估新辅助化疗后的组织病理学反应时，这种差异也在其他恶性肿瘤研究中观察到，如乳腺癌和肉瘤。肿瘤的炎症、基质或纤维化成分的改变(而不是癌细胞死亡)可能会混淆对肿瘤大小的影像学解释，导致CT无法准确预测新辅助治疗后的组织病理学反应。在这方面，虽然CT可以识别大体坏死，但基质、炎症或纤维化等特征在外观上与活癌细胞相似。几项研究表明，可能有比RECIST更精确的响应标准，例如具有自动可变形图像配准的体积响应测量。在氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描研究中，代谢活性预测了病理反应。其他作者建议用凋亡分子成像或对比增强磁共振成像监测反应，这可能比传统的CT评估更准确。最近，CT和PET已经用淋巴结进展的临床印象描述了淋巴结免疫爆发的现象，但是在病理检查中仅发现非肉芽肿。
治疗反应的评估也因较新的治疗选择而变得复杂，例如分子靶向治疗和免疫疗法，其抗肿瘤效应可能不会导致肿瘤大小的减小，并且其中炎症效应可能影响成像上的肿瘤大小。由于使用这些患者中肿瘤大小的系列测量值的变化来评估反应的固有限制，反应的确定可能需要功能性和分子成像。FDG-PET可用于评估新辅助疗法的有效性，因为肿瘤对FDG的摄取与增殖活性以及剩余的活癌细胞的数量有关。虽然FDG-PET可用于识别活肿瘤，但其混杂因素包括肿瘤细胞分化和巨噬细胞/单核细胞对FDG的竞争性摄取。事实上，新辅助治疗后，治疗诱导的炎症反应可导致相当多的假阳性结果，尤其是当肿瘤残余体积较大(10cm3)时。新辅助化疗后非小细胞肺癌患者的组织病理学反应的预测，当同时使用CT和FDG-PET(73%至82%)而不是单独使用时，可能更准确。
为了解决CT和FDG-PET在确定组织病理学对治疗的反应方面的局限性，人们对在肺癌患者中应用计算方法（如机器学习）感兴趣。一大组先进的定量成像特征可以从传统成像中提取，并用于创建独特的肿瘤的表型图。这些形态学特征，通常称为放射特征，有可能预测新辅助治疗的组织病理学反应。Coroller等人报告称，晚期非小细胞肺癌患者新辅助治疗前的CT放射分析是病理性残留和CPR的重要预测因素。事实上，常规CT的放射特征优于CT的反应评估。然而，尽管放射学有可能在新辅助治疗开始前改善患者分层，并在新辅助治疗后评估组织病理学反应，但临床适用性存在限制，包括缺乏图像采集标准、分析差异和再现性。
对治疗反应的病理学评估
尽管在临床试验中，接受新辅助治疗的肺癌患者的MPR被认为是生存的预测因素和潜在的替代终点，但很少有研究描述了对肺切除术标本进行宏观和微观评估的方法。Junker等人粗略评估了福尔马林固定的肺切除标本，并对活肿瘤或退化肿瘤组织区域进行了取样。根据肿瘤的大小，在一项研究中制备了多达58个石蜡块。Blaauwgeers等人对每个病例的平均7(范围3-15)个石蜡块进行了评估。其他研究主要集中在组织学特征上，很少或没有提供肿瘤大体处理方法的细节。Pataer等人在提交的切片中确定了组织学异质性，并建议每厘米切除肿瘤至少提交一个切片，以充分评估MPR。回顾了大量的组织学标准，主要的三个特征包括坏死、基质纤维化和活肿瘤。活肿瘤的百分比一直被证明是唯一具有预测意义的组织学指标。还应注意到，在没有新辅助治疗史的切除标本中可以看到与治疗效果相关的相同组织学变化，因此病理学家了解治疗史是很重要的。MPR在非小细胞肺癌中的历史定义为≤10%的残余活瘤，无论其组织学亚型如何，最近已受到质疑。Qu等基于铂类新辅助化疗后切除的肺癌提出，根据组织学类型预测生存率的最佳截止值可能不同，鳞状细胞癌和腺癌的截止值分别为10%和65%。然而，这一观察结果需要验证，并对采用其他类型新辅助疗法治疗的样本进行研究。
评估淋巴结的影响，病理学家对标准反应的诊断再现性，免疫组织化学的潜在作用，数字成像和新辅助治疗后的分子研究在很大程度上是未知的。
类似的病理变化也发生在没有术前治疗的情况下
坏死和纤维化通常被认为是两个与治疗相关的对治疗反应的发现。矛盾的是，这些对没有接受新辅助治疗的患者有相反的预后意义。在新辅助治疗情况下，数据表明当这两个特征联合超过90%会导致10%或更少的存活肿瘤，它们是良好预后的标志。然而，在治疗原始腺癌时，不良预后与纤维的大小和肿瘤坏死的存在有关。相比之下，在鳞状细胞癌中，坏死与预后不良并不明显相关，但是基质纤维化的存在有时与预后不良相关。在新辅助治疗后的病理标本中可以看到空洞性坏死，但在这种情况下，这并不是一个不良的预后因素。然而，在未接受术前治疗的患者中，它已被证明是切除I-IIA原发性肺癌患者预后不良的独立预测因子。
肺癌新辅助化疗后，切除的肿瘤显示不同程度的坏死、纤维化和炎症，并伴有胆固醇裂缝形成。然而，在化疗的原始肺癌的切除术中，这种改变并不少见。因此，一小部分切除的肺癌表现出类似于新辅助治疗后的特征，但是这些患者没有接受这样的治疗。这些变化与所谓的癌症自发部分消退(如肾细胞癌和皮肤恶性黑色素瘤)中描述的变化相似，但很少在肺癌中发现。其机制被认为是免疫学的，与使用免疫检查点阻断预期的结果相同。
在所描述的最大系列中，表现出这种现象的肺癌病例约占3%。与没有这种现象的病例相比，退化的肿瘤更有可能是未分化的，并赋予更好的术后生存率。肿瘤是其特征为显著的淋巴样浸润和变异的纤维化，通常肿瘤区域的大部分被清除，有时带有残留的肿瘤细胞岛。巨噬细胞数量众多，通常聚集在一起，经常出现在肿瘤细胞巢周围并“侵蚀”它们。肉芽肿有时会出现，在疤痕组织区域可以发现胆固醇裂缝。肿瘤通常在周围肺的边界面处有一个纤维细胞假包膜。这种现象在性质上不同于肺癌中的常规基质炎症，给人以通过这种混合纤维炎症反应替代部分或全部肿瘤块的印象。这些变化的分布可能是不均匀的。通过免疫组织化学，与显示高或低水平“常规”慢性炎症的肺癌相比，这些肿瘤具有更高密度的CD3、CD68和CD57表达的细胞和S阳性树突细胞。在某些情况下，可以从手术前的系列成像中记录肿瘤的生长，然后收缩或延迟肿瘤的扩张。
Junker等人提出，与新辅助治疗相关的组织学变化通常发生在肿瘤周边，而在经历自发消退的肿瘤中，组织学炎症和/或纤维化变化更多地出现在肿瘤中心。然而，这一发现与一项研究相矛盾，在该研究中，新辅助治疗中的活肿瘤细胞出现在周边。Pataer等人还提出，组织学发现，如凝固性坏死，泡沫细胞浸润和炎性浸润是非特异性的，他们在接受新辅助化疗的患者的切除肿瘤中观察到的，在仅接受手术切除的患者的肿瘤中也观察到。
这些发现的意义在于，在没有治疗的情况下，肿瘤消退可能很少发生，因此对于一小部分患者来说，可能会混淆接受新辅助治疗的患者对切除肿瘤的评估。在新辅助免疫疗法中引入了术语退化，表明这可以与肿瘤床基质区分开来。然而，我们更喜欢使用术语肿瘤床，并避免使用术语退化床。一个原因是因为我们喜欢只有一个而不是两个类别的肿瘤床基质。另一个原因是，很难区分与治疗相关的组织学变化和没有治疗可能存在的组织学变化。
建议1
术语“肿瘤床”是原始未处理肿瘤被认为位于的区域。确定坏死和基质炎症和/或纤维化是由于继发于新辅助治疗的退化、自然肿瘤特征还是两者的组合可能具有挑战性。出于这个原因，我们赞成肿瘤床这个术语。建议简单地将肿瘤床的主要成分描述为1)活肿瘤，2)坏死或3)基质(可包括炎症或纤维化)。
病理评估
胸外科医生的沟通和影响病理评估的手术问题
为了便于对接受新辅助治疗的患者的肺癌切除标本进行准确和完整的病理报告，当标本被送至病理实验室时，胸外科医生应告知病理学家，患者是否接受了新辅助治疗。在结核病等传染病流行的国家，应考虑这些传染病对标本评估的影响，特别是可能的肿瘤床高估。当前治疗应反映新辅助治疗的类型(化学疗法、免疫疗法、放射疗法、靶向疗法或联合疗法)、最后是治疗的日期以及与治疗相关的任何肺炎。标本的位置、手术的类型、包括的粘连组织(在扩大切除的情况下)以及N1和N2淋巴结(由工作站单独指示)应在与标本一起提交给病理科的文件上注明。除了放置适当的标记(即缝线)来为病理学家定位标本之外，外科医生还应报告相关的术中发现，例如由于纤维化或支气管周围淋巴结粘连造成的肺门解剖困难，并标记可疑区域，例如壁胸膜粘连区域。应避免在手术室切割标本，应鼓励研究人员从病理科获取组织。如果手术切除不完全，可能无法完全评估肿瘤床的病理反应程度，除非手术结果和病理结果之间的关系表明仅有显微镜下阳性边缘。然而，在MPR的情况下，阳性边缘的定义是一个未探索的问题。需要更多的数据来解决这个问题。
建议2
手术团队须向病理实验室提供关于患者是否接受新辅助治疗的信息，以便选择标本处理方案。如果标本中有一个以上的肿瘤，提供这一信息至关重要。良好的临床实践应是正确标记切除的肺叶标本，并阐明病理分期可能需要的任何情况，如心包、膈肌或胸壁
总评估和处理
肺肿瘤床
在评估病理反应时，彻底和一致地获取肺癌切除标本至关重要。目标是提供肿瘤治疗反应的全面组织学评估。
肺样本的总体评估的第一步是识别肿瘤床，这是原始治疗前肿瘤所在的区域。这通常可以通过识别样本的胸膜凹陷和触诊来实现。外科医生可以通过在大体标本上用缝线标记肿瘤位置，并在标本申请表上通知病理学家这一指定的含义，以来帮助进行大体评估。总的来说，回顾最近的胸部CT定位大体切除标本中的肿瘤是一个很好的做法。这在具有完全反应的罕见病例中尤其有用，在这些病例中，肿瘤床不能被可视化或触摸。
肿瘤床的总大小最好在新鲜的、未固定的肺切除标本上评估。然而，福尔马林固定的标本也可以使用。尽管福尔马林固定可导致固定后的一些肿瘤缩小，但这不会改变活肿瘤的百分比。切片前应触诊肿瘤，尝试沿着最大尺寸切割穿过肿瘤床的中间。在可能的情况下，也有助于证明肿瘤床与周围结构的关系，特别是与分期相关的结构，例如内脏胸膜、胸壁、叶间裂隙、支气管和手术切除边缘。每次切过肿瘤床后，刀应该擦干净。在做好肿瘤的横截面后，应该用直尺来测量三维尺寸。应拍摄切片表面的照片，显示肿瘤床的最大尺寸，如果可能的话，包括相邻结构，这些应保存在病理电子记录中。肿瘤床和手术切除边缘之间的距离应记录在总体描述中。病理大体描述还应包含任何坏死出现的百分比的估计。最初的大体估计和显微估计可能不准确，需要进行一些调整，特别是在无法从空洞区域获得组织切片的大型坏死肿瘤中。因此，坏死量的最终评估可以通过最终评估时将大体和显微发现相关联来确定。
在新辅助治疗的肺癌中的总体发现可以在切除的肺癌的总体表现谱中有很大的不同。在对新辅助治疗几乎没有反应的肿瘤中，大体外观可能与未治疗的肿瘤几乎没有区别。然而，当有反应时，肿瘤的大体外观可能由于纤维化、炎症和坏死而改变。大肿瘤很容易识别，但小肿瘤，特别是那些MPR肿瘤，很难在肉眼检查中观察或触诊，因为它们可能很小或很软，而反应主要是炎症和/或坏死，而不是纤维疤痕。坏死通常由*色至棕色的软颗粒物质组成，或者它可以呈现白色和糊状。坏死可导致广泛的空洞化(图5B)。
如果肿瘤床很小(≤3厘米)，应记录最大尺寸的横截面，并对肿瘤进行完全采样。如果肿瘤床大于3厘米，则应取一个约0.5厘米厚的肿瘤横截面，可以绘制完整的组织切片。组织块应该从肿瘤床的整个横截面取。
无论肿瘤是大是小，都应制作一张大体照片，标本上与提交的标本块相对应的完整组织切片匹配区域图应叠加在大体照片上。如果技术不可用于将电子图插入到数字图片上，则可以打印图片，将组织块名称手写在图片上，然后可以拍摄该图片并与病理报告一起存储。
在肿瘤床大于3.0厘米的情况下，应提交每肿瘤床直径至少一个切片。根据兴趣水平和个体机构资源，可以提交更多的的肿瘤床组织切片，而肿瘤床的所有组织切片应评估活肿瘤、坏死和基质的百分比。如果在组织切片和附加组织切片中的活肿瘤百分比存在差异，则可以进行调整以反映活肿瘤、坏死和基质的总百分比。如果在最初的组织学取样中未发现肿瘤，应提交额外的切片。没有进一步取样的明确指导。如果不会导致被认为是不合理的切片数量的话，这可以包括对肿瘤的剩余部分进行采样。然而，如果肿瘤床非常大，仅有代表性取样是可接受的。肿瘤床外围的组织学切片应包括肿瘤的边界和至少1厘米的周围非肿瘤性肺实质，以确定肿瘤的边缘。
在某些情况下，最初被认为是肿瘤的标测区域变成了非肿瘤病变，例如肉芽肿性炎症，标本需要进一步评估以搜寻肿瘤床区域的样本。此外，有时肿瘤床显示多个不连续的活肿瘤区域与炎症区域和纤维化区域交替。在这种情况下，可能会提出这样的问题，即是否有多原发性肿瘤或肺内转移。此外，在这种情况下，用直尺测量肿瘤大小是不可能的(见下面的分期问题)。回顾治疗前的CT扫描有助于确定是否存在单个肿瘤或多个独立的活肿瘤区域是否代表对治疗的异源反应。在治疗前的CT扫描上单个肿块的存在以及肿瘤床内多个相似组织学的独立肿块有利于对具有异质性反应的单个肺癌的治疗。
肿瘤的小样本可用于各种研究目的，如冷冻组织库、遗传学研究或流式细胞技术。然而，这应该在病理实验室中不损害本文所述方案对标本进行评估的方式与大体标本的病理处理相协调地进行。如果在永久切片中没有发现活的肿瘤，则应在组织学上检查为研究获取的组织样本，以查看是否存在任何活的肿瘤。为了知道所获得的研究组织是否代表肿瘤、基质、坏死或瘤周反应，理想的是在用于研究时进行冷冻切片，或制作相应的相邻石蜡块，以确认所研究的组织是否实际上是肿瘤、肿瘤床的反应性变化、或来自肿瘤边界的其他非肿瘤性肺组织、或一些其他损伤如肉芽肿。
在肿瘤床测量之后，外科标本可以在实验室新鲜处理，该实验室应具有处理未固定的大型切除标本的经验。否则，在通过支气管对肺充气后，应在10%中性缓冲福尔马林中进行常规固定至少6小时但不超过48小时。有明显坏死和空洞的标本难以新鲜处理。在这种情况下，过夜固定可能会有所帮助。
病理学家使用CT评估大体标本
通过放射学病理相关性，在新辅助治疗后切除的肺标本的病理评估可以在受益于几个方面。首先，在某些情况下，肉眼检查很难识别肿瘤。在这种情况下，复查CT扫描可以帮助识别切除的肺样本中肿瘤床应该位于何处。第二，在某些情况下，通过回顾新辅助治疗后的情况，可以帮助确定肿瘤床尺寸。一些肿瘤显示出不均匀的反应，并且在切除标本的大体和/或组织学检查中，可能出现多个肿瘤。在这种情况下，回顾治疗前的CT可以帮助确定原始肿瘤是孤立的还是有多发的。
当回顾新辅助治疗后的影像学研究时，肿瘤大小可能不仅反映肿瘤床，还反映肿瘤周围的反应性变化。此外，在CT上看到的肿瘤的大小并不是一个可靠的方法来知道活肿瘤数量与基质炎症、纤维化和坏死。在某些情况下，三维的详细的CT的病理相关性可能是有帮助的。
建议3
新辅助治疗后的肺癌切除标本应进行取样，以优化对肺肿瘤床的大体和组织学评估，从而获得病理反应的情况。肿瘤应该在它的最大尺寸上切割，以使肿瘤床横截面最大化。在肿瘤难以识别和/或定位的情况下，术前的CT可能会有所帮助。3厘米或更小的肿瘤应完全取样。对于大于3厘米的较大肿瘤，应将肿瘤切成0.5厘米厚的连续切片，在大体检查后，应在显示存活肿瘤最具代表性的横截面取样。整个肿瘤至少要有一个横截面(0.5厘米厚)，要有大体照片和组织学图谱。肿瘤周边的组织切片应包括1厘米的邻近肺实质。小活检不能评估病理反应；需要切除的标本。
原发性肿瘤的组织学评估
从周围非肿瘤性肺组织确定肿瘤床的边界
肿瘤床的边界与周围非肿瘤性肺的区别对于确定肿瘤床的精确尺寸是重要的。炎症和纤维化是肿瘤床周围反应性变化的一部分，必须与肿瘤基质炎症区分开来，在肿瘤基质炎症中，炎症细胞应被限制在肿瘤床内。然而，识别这种区别可能是具有挑战性的，因为在肿瘤床边缘以外的邻近非肿瘤性肺实质中经常有广泛的反应性变化。致密性纤维化或器质性肺炎在大体检查时可呈白色或*褐色，难以与活瘤区分。在这些情况下，邻近组织性肺炎和/或基质性纤维化和炎症的存在可能妨碍在大体检查时对肿瘤床大小的可靠评估。因此，将大体照片与组织切片的制图相关联是很重要的，以便确定肿瘤床大小是否是一个准确的评估，或者它是否包括非肿瘤反应性变化。真正的肿瘤床应该仅由存活的肿瘤以及并发的坏死和基质组成，基质包括纤维化和炎症。这也会导致病理学和放射学中尺寸测量值之间的差异。肿瘤初始总测量值应在显微镜检查时重新评估。此时，如果将周围肺实质中的非肿瘤相关组织学变化包括在初始总测量中，则应调整肿瘤床的尺寸(见下文)。
组织学低倍镜下，通常可以看到肿瘤边缘被异常肺实质包围，其边缘与正常肺实质交界。在反应性非肿瘤实质中，肺的结构通常保留，通过纤维化和炎症而使得基质增厚。肿瘤边缘的变化还可包括组织性肺炎、显著II型肺炎细胞增生和各种炎症浸润，包括慢性或急性炎症、组织细胞，巨细胞反应和肉芽肿。除了器质性肺炎外，阻塞性肺炎的特征是肺泡壁基质内广泛的淋巴聚集。将肿瘤床与周围肺实质中的反应性变化区分开来的主要方法是，当在肿瘤床中肺结构被破坏时，识别保留的下层肺泡结构。以均匀间隔分布的增生上皮如肺细胞或细支气管上皮有助于确认非肿瘤肺实质的反应性变化
建议4
为了确定肿瘤床的边界，需要将肿瘤的边缘与周围的非肿瘤性肺实质区分开。这可以通过检查大体标本和肿瘤床外围的组织切片来实现。
记录肿瘤床的组织学特征
在接受新辅助治疗的患者的肺切除标本中，已报道了许多组织学特征。然而，组织学变化可分为:1)坏死，2)基质组织，和3)活肿瘤。正如Pataer等人所建议的，这三个特征应基于对显微切片的审查进行评估，并应占肿瘤床的%。基质组织包括以下成分:纤维化和炎症。这两种成分在形态学上是异质的，经常紧密地混合在一起，大多数以前的研究报道它们作为基质组织中的百分比为。炎症可分为轻度、中度或显著，然而，这包括在基质中，因为很难区分和量化炎症与基质纤维化。在曲Qu等人的研究中，以5%的增量作为连续变量对这三个成分进行了病理评估，然而，使用10%的增量似乎是可行的，除非该量为5%或更少。虽然在没有新辅助治疗的研究中提出了几种方法，但在新辅助治疗中，炎症的程度没有建立基于苏木精和曙红染色载玻片的光镜检查的分级系统。Junker等人描述了新辅助治疗后肿瘤细胞的显著肿胀，在腺癌中比在鳞状细胞癌中更常见。在极少数情况下，新辅助治疗后，可能难以将单个肿瘤细胞或小肿瘤细胞簇与仅基于HE的组织细胞反应细胞区分开来。在这种情况下，免疫组织化学结合广谱细胞角蛋白和巨噬细胞标记物可能有帮助，但不建议在常规情况下使用免疫组织化学。此外，从坏死的肿瘤细胞中分离活的肿瘤细胞可能是困难的，其中存在具有皱缩的细胞质、碎片和凋亡体的肿瘤细胞的重影。然而，只有明确保存良好的肿瘤细胞才应被视为活肿瘤阳性。
纤维化可由致密的透明结缔组织、纤维弹性疤痕和疏松或粘液样结缔组织组成。此外，基质中可以有显著的毛细血管。炎症可由慢性炎症组成，包括淋巴细胞、浆细胞或淋巴聚集物、中性粒细胞、组织细胞或*色肉芽肿反应。后者由泡沫状巨噬细胞和与胆固醇裂缝相关的异物型多核巨细胞的大量积聚组成。坏死可以由完全坏死的组织组成，或者它可以充满中性粒细胞，其他炎症细胞，或者它可以充满胆固醇裂缝。
对于胶质腺癌，其中肿瘤细胞只是局部的，粘蛋白池应该包括在活肿瘤的百分比中。然而，如果只有细胞外粘蛋白区域，而粘蛋白内没有任何明显的活肿瘤细胞，我们建议将其视为基质。需要进一步的研究来解决这一点，然而这种方法已经用于新辅助治疗后的食管腺癌。
关于在估计肿瘤床中每种组织学成分时应该使用什么方法的文献相当少。例如，已经提出的估计每张载玻片上活肿瘤的百分比，然后通过平均所有载玻片的结果来确定活肿瘤的总百分比。这种方法的问题是，它没有根据每个载玻片上通常有不同数量的肿瘤的事实进行调整，因此这种方法不完全准确。因此，需要对不同载玻片上的肿瘤的数量进行一些调整。虽然没有明确说明，但在大多数研究中，治疗效果的评估是通过非正式的半定量或“眼球”方法完成的。正如Raymond等人指出，对病理反应评估的半定量或眼球方法是粗糙和主观的。然而，这种方法已经在所有先前的研究中使用，这些研究显示了肺癌中主要病理反应的临床相关性。使用数字成像或人工智能的更复杂方法在下面讨论。
虽然历史上曾将腺癌和鳞状细胞癌放在一起分析非小细胞肺癌的MPR，但最近的数据表明，根据组织学类型，预测生存率的最佳截止值可能不同，鳞状细胞癌显示10%的阈值，但腺癌的最佳截止值更高，为65%。这需要进一步验证。如果未来的研究只使用10%的增量，将很难验证65%的临界值。
虽然关于MPR评估的可重复性的数据有限，但值得注意的是，所有以前的研究(包括所有非小细胞肺癌组织学类型)都一致证明≤10%的存活肿瘤是MPR的最佳预测显著截止值。两项研究表明这在评估病理反应方面有极好的可重复性。在Qu等人使用组内系数(ICC)进行的研究中，两个病理学家对两种腺癌的评估具有高度的再现性(ICC0.97；95%CI:0.93-0.99)；鳞状细胞癌，以5%的增量估计活瘤百分比(ICC=0.99；95%CI:0.96-1.00)。
建议5
对治疗的病理反应的确定应在审查所有的肿瘤切片后，通过估计1)活肿瘤，2)坏死和3)包含纤维化和炎症的基质的百分比来进行，这三个成分的每一个加起来都是%。每个组成部分应以10%的增量进行评估，除非总量低于5%，此时应记录单个百分比的估计值。虽然这主要是通过检查肿瘤床的组织切片来完成的，但在某些情况下，与大体的发现的相关，大体照片对于明显坏死和/或空洞的肿瘤可能很重要，因为肿瘤不可能在组织切片中反映这种变化。
注意:尽管在每张单独的组织学载玻片上记录这些成分的量可能是有用的，但是需要记住的是，每张载玻片上的肿瘤床的量是不同的，因此这些百分比不能被相加和平均，就好像它们是等量的一样。这是一个半定量的过程。没有有效的定量方法可以及时用于临床决策。
以下建议提供了主要病理反应和完全病理反应的定义。
建议6
主要病理反应的定义
主要病理反应(MPR)被定义为根据肺癌的个体组织学类型和特定治疗，根据先前的证据，将活肿瘤减少到低于已建立的临床显著临界值的量。
所有肺癌组织学类型的MPR历史定义是≤10%的活肿瘤，完全病理反应(CPR)没有活肿瘤。MPR的计算方法是估计活肿瘤大小除以肿瘤床的大小。目前，这是在多个活跃的临床试验中使用的临界值。然而，最近的数据表明，传统化疗中的MPR可能因组织学类型而异:即腺癌与鳞状细胞癌。
如果在审查组织切片后，存活肿瘤的百分比接近主要病理反应的临界值，应提交额外的组织切片。病理报告应记录检查的肿瘤床块总数，即使这些块不完全由肿瘤床组成，但也应包括一些未受累的肺组织。
对于胶质腺癌，肿瘤细胞只是局部的，粘蛋白池应该包括在活肿瘤的百分比中。然而，如果只有细胞外粘蛋白区域，而粘蛋白内没有任何明显的活肿瘤细胞，我们建议将其视为基质。需要进一步研究来解决这一点。
在肺原发性肿瘤显示很少或没有活性肿瘤，但淋巴结显示活性转移癌(ypT0、N1、2或3)的情况下，也可以对肺原发性肿瘤进行主要病理反应分类。然而，这种临床情况的预后和治疗意义尚不清楚
建议7
完全病理反应的定义
完全病理反应(CPR)是指在对包括所有取样区域淋巴结在内的切除肺癌标本进行完全评估后，在复查HE载玻片时缺乏任何存活的肿瘤细胞。根据第8版AJCC和UICC分期系统，这种肿瘤将被分期为ypT0N0。
注意：如果在最初的切片中看不到肿瘤及肿瘤床的组织残留，则应制备额外的组织切片。根据肿瘤床的大小和单个病理实验室的能力，制备相应的额外切片的数量。如果获得的初始切片中的组织学变化没有显示出治疗效果的发现，则应考虑取样错误区域的可能性。在这种情况下，可能需要使用放射学病理相关性对大体标本进行重新评估，如果发现额外的病变，则应进行取样。病理报告应记录被检查的肿瘤床块的总数，即使整个组织块不包括肿瘤床。
对鳞状细胞原位癌、非典型腺瘤样增生、腺癌原位癌或周围肺实质中的微浸润腺癌的偶发病变进行识别，这些病变与接受新辅助治疗的主要肿瘤明显分离，并不排除将其分类为MPR或CPR的病例。该建议基于临床判断，因为目前没有临床数据可用于提出具体建议。
在多发性肿瘤的情况下，存在第二种侵袭性主要肺癌，其术前被认为是肺内转移，然而，在临床、放射学、病理学和/或分子评估后确定为第二种同步原发性，如果主要肿瘤满足上述标准，是否应使用MPR或CPR是有疑问的。目前没有解决这个问题的数据。
特定治疗类型的特征
根据各种特定类型的新辅助治疗，包括化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和这些方法的各种组合，预计在组织学反应模式的形态学特征和临床相关性方面可能存在差异。许多详细的组织学特征已经在不同的研究中进行了检查，但是此时我们尽可能简单地保留了我们的建议，以便在常规临床实践和临床试验中有用。一个统一的方法将有助于比较不同类型的新辅助治疗的MPR和CPR的影响。建议需要更详细的组织学分析,等待独立研究的进一步验证。
化疗和放化疗
直到最近，所有以前的病理研究仅根据存活肿瘤的百分比（10%的临界值或更少）显示预后意义，主要使用CPR或MPR。没有一项研究中发现与这些研究中的个体组织学参数有预测意义的关联。然而，在Qu等人的研究中，一些个体组织学特征的预后关联被确定，并根据组织学类型不同而不同。
Qu等人证明，在单变量分析中，超过活肿瘤百分比的各种组织学因素具有预测意义，并且在腺癌中与鳞癌中它们有所不同。然而，对于鳞状细胞癌和腺癌，在单变量分析中只有活肿瘤百分比具有显著性，根据上述组织学类型具有不同的截止值。
纤维弹性瘢痕是肺癌的常见表现，尤其是在没有新辅助治疗的腺癌中。它们也发现于良性疾病中。然而，在新辅助治疗的情况下，突出的弹性纤维的存在一直被注意到。这在确定纤维弹性变性是天然的潜在纤维化或治疗诱导的变化上留下了难题。突出的富含弹性纤维的纤维化是一种罕见的基质性肺病的特征性组织学表现，称为胸膜间纤维弹性变性(PPFE)，据报道在化疗和骨髓移植、干细胞移植或肺移植后出现。这增加了在新辅助治疗中发现一些纤维弹性变化实际上是疗法诱导的可能性。
血管变化包括血管壁炎症或血管炎，内侧纤维性增厚，有时发生血管腔闭塞和再通。然而，这些不是新辅助治疗所特有的。
肿瘤细胞的细胞异型性可能出现在奇异的细胞核，在一项研究中，新辅助治疗组的这一发现高于单纯手术组。很难知道接受新辅助治疗的肿瘤是否比仅需要手术的肿瘤原本就具有更多的多形性细胞。
来自研究的数据表明，新辅助化疗与联合化疗和放疗的相关病理变化相似，尽管没有详细的组织学比较和统计分析。
免疫疗法
目前有几十项临床试验正在检查新辅助治疗情况下非小细胞肺癌患者的免疫治疗效果。尽管研究在增加，但关于手术切除的免疫治疗肿瘤病理特征的发表的文献仍然相对较少。一旦正在进行的试验达到成熟，我们将可能有大量的数据可以利用。
一些病理反应模式是根据一个新辅助治疗中抗PD-1单药疗法的试验的早期数据描述的。可手术切除的非小细胞肺癌患者接受两剂纳武利尤单抗，并在第一剂后约4周接受了手术切除。在对切除的肿瘤床进行病理检查后，作者描述了45%的MPR(10%或更少的残余活瘤)，3例CPR。值得注意的是，在手术前一周内进行的胸部CT显示，患者中只有2例(10%)出现部分反应，与病理结果有很大差异。Cottrel和其同事系统地评估了切除肿瘤的病理学发现，并确定了应答者中与肿瘤相邻的下列特征的共同定位:增生性纤维化、新血管形成、胆固醇裂缝、大量肿瘤浸润淋巴细胞和三级淋巴结构。虽然这些个体特征中的一些并不特异见于免疫疗法，但作者认反应性肿瘤的整体病理免疫结构似乎反映了一种免疫激活状态。这一观察可以解释放射反应和病理反应之间的差异:即应答者在抗PD-1后的独特特征是这些特征的组合形成了“退化床”，取代了肿瘤，而不一定导致肿瘤床体积的减少。基于这些发现，作者提出了免疫相关病理反应标准(irPRC)，其中反应百分比计算为肿瘤残余体积(RVT)/肿瘤床，其中肿瘤床包括RVT+退化床+坏死。这些标准也用于提出的泛肿瘤病理评分系统。然而，这些需要在其他患者队列中进行验证。
根据我们的建议，我们在基质中包括了在免疫治疗中被称为回归床的部分，但我们也包括了不符合回归床标准的基质。目前，尽管我们承认有提示性组织学特征，但有有限的数据表明病理学家能够始终如一地区分退化和原发性肿瘤基质。我们不认为这种区别可以在每一个病例中进行，可能被其他因素混淆，例如用细胞*性药物的联合治疗。
此外，Cottrell论文中定义的建议，在没有“消退”特征的情况下，将肿瘤内基质作为残余活肿瘤，与当前论文中所提出的不同。根据我们的建议，我们只将活肿瘤细胞计为残余活肿瘤，而将肿瘤内基质计为基质，而不是活肿瘤。虽然早期数据表明，这种方法与病理学家之间的应答率有良好的一致性，但我们认为，支持在常规实践中使用这种方法的公开数据太少，并鼓励研究检查这些和其他应答评分系统的可重复性和预测力。
其他研究目前正在检查新辅助PD-1/PD-L1抑制剂作为单一药物或联合CTLA-4抑制剂或联合铂类的化疗的作用。在肺癌突变联盟3(LCMC3)研究中，两个剂量的新辅助阿特珠单抗在切除人群中产生19%的MPR，包括四个CPR。在NEOSTAR试验中，Cascone等人观察到三个剂量的纳武利尤单抗后的MPR率为17%，在意向治疗患者人群(包括切除和未切除患者)中，纳武利尤单抗加伊匹单抗的MPR率为33。联合治疗组中有6名患者CPR，只有2名患者在接受纳武利尤单抗后没有残留存活肿瘤。LCMC3和NEOSTAR研究都报告了手术时成像时肿瘤缩小和MPR之间的正相关。这些观察表明，几个因素，包括新辅助免疫疗法的类型、给药剂量和从最后一次全身治疗到手术的时间，可能影响手术中病理性肿瘤消退的程度及其与新辅助免疫疗法后肿瘤大小的放射学变化的关系。初步的报告表明，新辅助化疗和免疫疗法可能产生组织病理学变化，与早期手术切除的肿瘤一致，但活瘤量较低，纤维化程度较高。这些观察需要在更大的队列中进行验证。
分子靶向治疗
在非小细胞肺癌患者中很少进行2期新辅助靶向治疗试验，试验主要使用EGFR(6项研究)和ALK(1项研究)酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）。四项研究主要在临床早期患者中进行，而另外四项研究在三期(N2)患者中进行。由于在EGFR突变试验成为常规临床试验之前进行了几项研究，它们包括接受靶向治疗但不含有相应驱动癌基因的患者。在队列研究中，只有一项研究包括对组织病理学参数和分子标记的详细评估，以及它们与放射反应的相关性。几项研究表明，在表现出临床反应的患者的肿瘤中，存在广泛的纤维化或坏死区域，只有局部残留肿瘤细胞。纤维化区域的特征在于其低细胞性和低肿瘤增殖指数。有趣的是，存活的肿瘤区域通常显示显著的慢性炎症细胞浸润，这需要进一步验证。而目前没有组织病理学特征与治疗反应和生存结果明确相关，未来靶向治疗的新辅助试验应包括肿瘤组织学特征的详细记录，包括腺癌模式、纤维化、坏死区域、肿瘤细胞结构和等级以及炎性细胞浸润程度。
建议8
在缺乏免疫治疗和分子靶向治疗后肿瘤评估的更系统的数据的情况下，无论新辅助治疗的类型是放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、化学放疗、化学免疫治疗还是化学靶向治疗，都应采用相同的方法对新辅助治疗环境下切除的肺癌进行病理评估，以评估存活肿瘤、坏死和基质的百分比。根据治疗的类型，也可能有不同的特征可以处理，例如接受免疫治疗的患者的免疫细胞浸润。
淋巴结或其他部位转移的评估
在对新辅助治疗有显著反应的患者中，淋巴结中的转移性肿瘤细胞可能大部分被清除，使得肿瘤降级。因此，新辅助后肺叶切除术或全肺切除术标本中淋巴结的完整病理学检查至关重要。Junker等人提出用与原发性肿瘤相同的方法评估肺癌患者的淋巴结。然而，自从被推荐以来，在肺癌文献中，对于新辅助治疗中淋巴结转移的治疗效果的病理学评估的临床意义几乎没有进一步的
