有什么方法治白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/190629/7257160.html轮值病例期
马志明周薇（病理科）
医院
病史资料
?男性，61岁，反复咳嗽2年余加重2月余。
?2年前无明显诱因出现陈发性咳嗽，伴咳白痰，痰较易咳出。冬季寒冷季节症状明显。外院诊断为“COPD”，给予信必可吸入及对症治疗后，症状曾有所好转，但病情有反复。年10月份以来，上述症状加重伴胸闷不适，晨起咳*浓痰，白天*痰逐渐变淡，但痰量较前增多。
?1月前曾在我科住院，支气管镜活检病理及胸部CT发现“右下支气管内肉芽组织增生，左第6、7、8后肋骨骨折”，经抗感染及祛痰等对症处理，主诉症状曾有所好转。
?吸烟40年，平均50支/日，已戒烟2年。否认有结核病、糖尿病及心血管疾病史。
?查体：生命体征平稳，一般状况尚可。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
?主要实验室检查：.12.25WBC12.15×10^9/L、中性粒细胞65.4%、淋巴细胞24.%、嗜酸粒细胞1.7%，其余大致正常。hs-CPR19.91mg/L、PCT0.16、痰AFB、痰及BALF抗酸杆菌培养、GeneXpertMTB/RIF均阴性、痰及BALF真菌培养阴性，BALFGM试验阴性。血气分析：PaO.6KPa(79.5mmHg)、PaO25.71KPa（42.8mmHg)。肿瘤标记物：CEA2.43ng/ml、Ca.18U/mL、Ca.44↑U/mL、NSE8.66ng/ml、CYFRA21-12.48ng/ml。
提问
根据目前资料分析患者的诊断与鉴别诊断？
请发表意见！
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深圳三院结核科邓国防主任分析
?患者老年男性，病程长，有长期吸烟史。胸部CT：右下肺内基底段可见到结节影，支气管壁增厚有分泌物堵塞征象，支气管镜：右肺下叶基底段开口新生物阻塞，感觉肉芽样新生物，无明显坏死物覆盖，病理：右下支气管内肉芽组织增生，诊断考虑非感染性肉芽肿可能性，1.异物肉芽肿；2.支气管中心性肉芽肿病；3.支气管鳞癌和淋巴瘤可能性不大。
2
医院结核科王莲芝主任分析
患者，男，61岁。反复咳嗽2年余，加重2月。右下支气管内肉芽组织增生，抗炎有效。白细胞、crp升高。肺CT见右肺下斑片、结节影。增强无强化。气管镜下右肺下叶基底粘膜充血，肿胀，开口处活瓣样新生物环绕。表面光滑，血运丰富。无坏死，可见*脓性分泌物，开口狭窄。诊断：1.气管內异物：容易沉积在下叶基底，刺激肉芽组织增生。2.气管置管切开或支架植入后肉芽组织增生：曾有左肋骨骨折史，如当时气管切开或植入支架即可如此。建议清理肉芽组织并组织病理检查。3.中心型肺癌：有吸烟史，慢性咳嗽，不能排除，但镜下更像良性增生。4.气道内良性肿瘤：如气管软骨瘤，需病理证实。
3
医院结核科廖江荣主任分析
?1.病史特点:老年男患，以发反复咳嗽，咳痰为主要症状，病程2年加重2月。有陈旧性肋骨骨折，有吸烟史。2.体格检查:未见异常。3.实验室检查:血象增高，PCT稍增高，肿瘤标记物Ca.44↑U/mL。真菌、结核相关实验室检查阴性。4.胸CT:右下肺内外后基底段见散在结节影，靠近段有粘液栓，增强未见明显强化。5.气管镜可见右下叶支气管开口肉芽增生，管腔狭窄，可见*白色脓性分泌物。6.综合判断，首先考虑：1.感染性，异物引起炎性肉芽肿可能最大，依据：老年男性，有骨折史。以反复咳嗽，咳痰等表现。CT：右下肺内外后基底段见散在结节影，靠近段有粘液栓，增强未见明显强化。气管镜下表现为炎性肉芽肿表现。实验室检查，血象和PCT支持。由于病程较长，反复多年，有胸部受伤史，下肺病灶，气管镜下炎性肉芽肿增生，最有可能为异物刺激，当然也有局部反复感染刺激引起可能。2.非感染性疾病考虑：鳞癌，依据为老年患者，抽烟史，镜下菜花样增生也有可能恶性，但不是典型的恶性表现。癌胚抗原有增高。7.鉴别诊断:1,结核病2,真菌感染3,其它特殊感染。8.进一步气管镜、TBLB检查。
答案揭晓
患者临床特点
?老年男性，反复咳嗽2年余加重2月余。近2月来，主要咳*脓痰且痰量增多。抗炎治疗曾有所好转，但病情反复。
?第一次支气管镜检查见右下叶基底段开口内*白色脓性分泌物，其表面被支气管粘膜上似呈乳头状的肉芽组织覆盖。活检病理提示“活检支气管粘膜呈乳头瘤样增生，其表面见少量炎性渗出物，于渗出物内见少许菌团结构”。
?入院时，血常规显示WBC升高，结核及真菌相关检查均阴性。肿瘤标记物除Ca.44略升高外，其余均无升高。
?有长期大量吸烟史，曾多次诊断“COPD“，长期吸入信必可。无糖尿病、结核病及心血管疾病史。
影像学特征
?双肺部分支气管扩张及支气管血管束增粗。右下肺基底段、背段近端支气管气道扩张，其内似充满高粘滞分泌物，密度不均，似呈环形强化，其远端支气管血管束增粗，可见树芽征、树丫征及灶性实变等粘液嵌塞表现。
?纵膈窗见隆突下淋巴结肿大，增强后呈轻度均匀强化。
诊断与鉴别诊断
?右下肺支气管扩张并感染？右下肺阻塞性肺炎？患者存在右中叶、左舌叶及双下肺部分支气管扩张，但主要是右下肺各支气管血管明显增粗，提示近端及远端支气管粘液嵌塞征。右下叶基底段开口内大量*白色脓性分泌物，结合病理，考虑为混合性感染。上述特点，提示右下肺阻塞性肺炎。
?右下支气管结核？支气管镜下见大量*白色分泌物，未见干酪样坏死物质，反复痰及支气管冲洗液AFB均阴性，不太支持。
?右下肺鳞癌？患者有长期大量吸烟史，右下肺阻塞性炎症，需排除。肺鳞癌影像学表现常见支气管管腔内息肉状肿块，造成支气管阻塞。癌肿多表现为中央坏死和空洞。但胸部CT未见明显占位，支气管镜下未见新生物，需病例活检进一步排除。
?右下支气管异物并感染？患者反复右下肺感染，抗感染治疗后曾有所好转，但病情反复，提示支气管内异物可能性，需通过支气管镜检查进一步证实和排除。
诊治经过
?入院诊断：1.右下肺阻塞性肺炎？2.右下肺支气管扩张并感染？
?入院后给予（哌拉西林他唑巴坦抗+左氧氟沙星）抗感染治疗，症状稍有好转。
?再次支气管镜检查。
?患者在取出异物后，继续抗感染治疗。取出异物两天后复查胸部CT,显示右下肺感染性病变显著吸收，主诉症状明显好转。
?取出异物1周后，复查支气管镜检查，显示右下叶基底段已无脓性分泌物，可见大量稀薄白色泡沫状分泌物。基底段开口周围支气管粘膜充血肿胀性狭窄，仍可见广泛增生的肉芽组织。
最终诊断
?右下基底段支气管内异物并阻塞性肺炎
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