大家好，今天进入本文分享的第三部分，经肝动脉治疗后BDN的病理生理学改变。
接上文：
胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-1
胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-2
胆管坏死的病理生理学和影像学发现：肝肿瘤经动脉治疗的罕见但严重的并发症-3
经导管治疗后BDN的病理生理学
BDN是缺血性胆管损伤的一种形式。缺血性胆管损伤可能显示以下病理变化：胆管坏死、胆漏、胆汁瘤形成和胆管纤维化或狭窄。在缺血性胆管损伤中，BDN主要在动脉供血突然完全中断的情况下发生，例如肝移植受者的肝动脉血栓形成。相反，胆管狭窄发生在肝对肝小动脉进行性损伤的地方，例如在反复向肝动脉灌注抗癌药物（HAIC）之后。自年代以来，TACE和HAIC被用于治疗结直肠癌肝转移和晚期肝细胞。据报道，BDN是这些治疗的严重并发症。尽管胆道狭窄是缺血性胆管损伤的常见胆道并发症，但BDN和随后的肝内胆汁瘤形成也是经导管治疗肝肿瘤的重要并发症。在一项尸检研究中，HCC的经导管经导管动脉化疗栓塞（TACE）后胆管坏死的发生率为9％。对于患有肝内转移和晚期肝癌的患者，HAIC是合理的药物灌注系统。但是，一项研究报告说，在HAIC期间或治疗后1至12个月，有57％的患者出现了胆管异常。另外，据报道，HAIC治疗后大肠转移性肝癌治疗后BDN的发生率为1.8％。在大体的标本中，BDN为深绿色，圆形或管状区域，位于以门静脉为中心的肝脏横断面中（图4a）。在具有胆汁瘤形成的BDN中，显示深绿色管状结构的坏死胆管连续与胆汁瘤形成（图4b）。
图4.胆管坏死（BDN）。（a）肝脏切除大体标本的剖面照片。肝脏的右叶有圆形（箭）和线性（箭头）的暗绿色病变。这些图像代表坏死胆管的横截面和纵截面。（b）肝脏切除大体标本的剖面照片。坏死的胆管，显示为深绿色的管状结构，与胆汁瘤相连，表现为深绿色的囊性肿块（弯曲箭头）
在组织病理学上，胆管周围的组织，包括门静脉部分和周围的肝实质，被胆汁浸润并显示出坏死的变化，包括凝固坏死和纤维蛋白样坏死（图5）。
图5.BDN显微照片。胆管周围组织，包括门脉部分和周围肝实质，被胆汁浸润，呈深褐色，呈凝固性坏死。胆管位于坏死区的中心，管腔明显开放（*）。（HE染色；原始放大倍率×40）。
在胆管周围组织中也观察到炎性细胞浸润。胆管位于坏死变化的中心，胆管的内腔显然是开放的。因此，在肝远端产生的胆汁通过BDN区域中的坏死胆管的开放腔排出，并流入肝近端部分的胆管。这与胆管坏死的持续恶化密切相关，并导致胆汁瘤形成。血管内皮的免疫染色显示，邻近BDN区域的PBP血管已经消失或明显减少（图6）。
图6.BDN的显微照片。胆管壁的大约一半显示坏死变化，并显示深褐色（*）。胆管上皮的基底膜下方PBP的内层（箭头）完全消失。相反，PBP的外层是扩张且数量增多，（因子VIII的免疫染色；原始放大倍数×40）
通常，与正常肝脏相比，在肝硬化肝脏中，PBP在内层和外层均会扩张并增加。但是，反复进行TACE或HAIC会诱发血管炎的发展，这可能导致PBP血管变性（减少或丢失），并损害肝动脉分支。对于已被TACE破坏的PBP，进一步的TACE会导致PBP血流中断和缺血，并损害胆管上皮。同样，反复的HAIC也会由于PBP的恶化而导致胆管上皮损伤。PBP血流的减少或中断会导致胆管上皮细胞功能障碍，并减少肝细胞磷脂的分泌，影响保护胆管上皮细胞的作用。因此，胆管上皮细胞不能保护自己免受BAs的腐蚀作用，导致细胞坏死和凋亡。PBP血流减少也会引起胆肝分流途径功能障碍，从而影响胆管细胞将吸收的BAs转运至肝细胞。因此，对胆管上皮的损伤变得更加严重。Sakamoto等指出两个因素之间的相互作用对于BDN的发展非常重要（图7）。
图7.BDN发生及随后胆汁瘤形成的模式图。肝硬化的肝脏，PBP的内层和外层血管均扩展且数量增加（A）。多次重复TACE之后，PBP的内层血管损伤，数量减少（B）。一旦PBP失调引起的缺血性胆管上皮损伤，有*胆汁酸（BAs）渗入胆管壁并在胆管内和周围显示出坏死变化，这是BDN的早期阶段（C）。如果由渗出的BA引起的胆管系统进行性坏死累及门静脉分支，则门静脉血栓形成很容易发生（D）。如果在BDN部位下游发生缺血性胆管损伤，则下游胆管狭窄可能会引起肝内胆汁淤积，从而导致胆管上皮损伤部位的胆道内压力升高，从而导致BAs向周围组织渗漏的增加，并导致明显的胆汁瘤形成（E）。
一个因素是由BDN部位的PBP障碍引起的胆管上皮损伤。另一个因素是BDN部位下游缺血性胆管损伤引起的下游胆管狭窄。下游胆管狭窄可能引起肝内胆汁淤积和胆管炎。胆汁淤积导致胆管上皮损伤部位胆道内压力升高，导致透过胆管壁上皮渗漏入周围组织的BAs增加，因为BAs的腐蚀作用造成门静脉结构和周围肝细胞的坏死增加。结果，明显的BDN在影像检查中显现出来。BDN在肝移植中的频率较低。这是由于这样的事实，即使在肝移植过程中出现动脉血流损害的情况下，即使在肝动脉血流向PBP中断后，门静脉系统的逆行血流也会保持PBP血流。相反，在TACE和HAIC中，胆管上皮损伤更为明显，因为PBP本身受损并且PBP内的血流被拦截。与肝癌的TACE相比，肝转移的TACE更可能产生BDN。有两个原因。原因之一是，与血供丰富的HCC相比，肝转移是血供不足的，并且肿瘤周围正常肝脏中的药物积累大于肿瘤内的药物积累。另一个原因是转移性肝癌的背景肝脏状况通常是正常的，并且由于正常肝中的PBP不如在肝硬化肝中观察到的那样扩张和增大，因此正常肝容易受到PBP损伤。BA对胆管上皮的损害导致胆汁渗漏到胆管组织中，导致胆管组织进行性坏死。此时，沿着胆管的门静脉由于壁薄而容易受到损害，门静脉血栓形成很容易发生（图8）。结果，在BDN部位破坏了流向肝脏外围的门静脉血。相反，由于动脉壁的纤维肌层较厚，因此沿坏死胆管延伸的肝动脉比门静脉更不容易受到损害。因此，与门静脉闭塞相比，肝动脉闭塞发生在BDN更严重（晚期）阶段。
图8.BDN的显微照片。在门静脉周围组织内观察到凝固坏死（箭）。坏死胆管的内腔是开放的（*）。在门静脉分支（箭头）处观察到血栓形成。在肝动脉分支中观察到栓塞物质（弯曲的箭头）。（H＆E染色；原始放大倍数，×40。）。
胆汁从肝的周围部分流入，并持续发展为BDN。但是，在BDN部位的胆管下游部分存在胆管狭窄。这会导致胆管内压力升高，以及胆管上皮损伤部位BA持续漏出。因此，即使在中断了破坏胆管并最终形成胆汁瘤的诸如TACE和HAIC之类的治疗性干预之后，与受损胆管相邻的导管周围组织中的坏死变化仍持续扩大。当由于BDN漏出的BAs的*性作用，使门道及其周围的成分（例如Hering管和肝祖细胞管）坏死时，肝脏无法在该区域再生并逐渐萎缩。这可能对由于渗出的BA引起的门脉血流损害所引起的肝实质萎缩具有协同作用。在BDN部位的上游未见肝内胆管扩张和胆汁淤积，因为胆管腔在胆管坏死区域保持开放。然而，在BDN部位，门静脉和肝动脉发生闭塞，这导致外周肝萎缩。在胃肠道逆行感染的情况下，BDN和/或胆汁瘤变成肝脓肿，可能导致致命性败血症。——未完待续——原文：KobayashiS,KozakaK,GabataT,MatsuiO,KodaW,OkudaM,OkumuraK,SugiuraT,OgiT.PathophysiologyandImagingFindingsofBileDuctNecrosis:ARarebutSeriousComplicationofTransarterialTherapyforLiverTumors.Cancers(Basel).Sep11;12(9):.doi:10./cancers1209.PMID:;PMCID
MC.
译者述评：
这是对BDN产生的机制的非常详细的描述；首先是PBP的缺血和损伤造成对胆汁分泌的保护机制丧失，造成BAs对胆管壁、胆管周围组织和周围门静脉的影响，引起BDN和/或胆汁瘤以及肝脓肿形成。
译者简介：
靳勇
国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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