烈日炎炎，热情似火，每个病例都精彩纷呈，头脑风暴不绝，注重细节，收获满满。医院风湿免疫科姜林娣主任领衔团队竭诚分享精彩病例，共勉共进。
现代“西子”缘何捧心
病史特点：
1.主诉：反复胸闷、气喘伴咳嗽3年。
2.简要病史：3年前起反复胸闷、气促、干咳，伴低热，逐渐出现鼻塞、流涕，有时脓涕。2年前外院就诊查血常规示嗜酸性粒细胞比例14%，IgE升高达.53KU/L；自身抗体谱阴性；胸部CT示两肺纹理增多，两肺少许条索影；鼻镜检查示鼻黏膜充血，左鼻腔狭窄，粘膜血痂附着，右鼻腔脓性分泌物；肺功能：重度阻塞性通气功能障碍。予支气管镜检查，镜下见左下叶基底段白色隆起结节；灌洗液中嗜酸性粒细胞12%。支气管粘膜病理活检：间质较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，局部炎症坏死。考虑系统性血管炎可能，予甲泼尼龙16mgqd口服。患者症状一度好转，甲泼尼龙逐渐减量至8mgqd时胸闷气促复发，伴明显心悸、胸痛。再次外院就诊，查血常规：白细胞18.89×10^9/L，中性粒细胞72.6%，嗜酸性粒细胞11.7%；C反应蛋白31.35mg/L；cTnI2.8ng/mL，NT-proBNPng/L；心电图：窦性心律，多导联ST段改变（I、II、III、avF、V2-V6下移0.05-0.35mV，V1、V3R-V6R上抬0.05-0.1mV），V5R呈QS型；心超：左心功能不全，室壁活动减弱，LVEF37%；胸部CT：两肺多发感染，局部实变，较前明显进展。外院住院期间出现恶性心律失常、急性呼吸衰竭、心源性休克；考虑重症肺炎、重症心肌炎，予强心、利尿、抗感染、营养心肌、解痉平喘治疗，并予甲强龙冲击治疗后续以甲泼尼龙40mgqd口服，并予环磷酰胺静滴。甲泼尼龙减量至8mgqd时症状再发，调整为甲泼尼龙40mgqd联合赛可平0.5gbid治疗。为进一步治疗来我院就诊。
3.查体：生命体征平稳，神志清，全身未见瘀点瘀斑，双肺呼吸音清，双下肢无水肿，神经系统检查（-）。
4.辅助检查：
血常规：白细胞9.12×10^9/L，中性粒细胞77.2%，嗜酸性粒细胞0.3%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L；
肝肾功能：正常范围；
血沉、CRP（-）；
cTnT0.ng/mL，NT-proBNPpg/ml；
自身抗体谱（-）；
肿瘤标志物、病*抗体、IgG4（-）；
胸部CT：两肺未见活动性病变；
心电图：窦性心律，ST段改变（ST段在I、II、avL、V4-V6导联呈水平型压低1.0mm）；
超声心动图：左室整体收缩功能减弱（收缩末内径46mm），LVEF36%；
骨髓涂片+活检：骨髓增生活跃，粒系呈核左移现象，形态未见明显异常；
骨髓FISH：CBFβ、PDGFRα、FGFR1、PDGFRβ基因重排（-）。
5.既往史：幼年时“荨麻疹”病史；头孢类药物、蛋类、豆制品过敏史。
图1心电图：窦性心律，ST段改变（ST段在I、II、aVL、V4-V6导联呈水平型压低1.0mm）
病例分析
要点回顾
诊断：
嗜酸性肉芽肿性多血管炎
支气管哮喘
心功能不全
NYHAII级
诊断依据：
1.女性患者，反复胸闷、气促、咳嗽起病，伴发热，伴鼻塞、流涕、流脓涕；
2.有哮喘史和过敏史；
3.外周血嗜酸性粒细胞明显升高10%，支气管镜粘膜活检见血管外明显嗜酸性粒细胞浸润；
4.除肺部受累外，同时存在鼻粘膜异常，心脏功能不全表现。
鉴别诊断：
1.嗜酸性粒细胞增多的原因鉴别
1）感染性疾病特别是寄生虫或真菌感染、过敏性疾病、哮喘、皮炎等可以导致嗜酸性粒细胞反应性升高，且该患者存在哮喘及过敏史，但该患者本次起病前无过敏原及药物接触史，无皮疹、瘙痒，且病原学检查阴性。
2）多种自身免疫性疾病可导致嗜酸性粒细胞升高，包括SLE、严重的类风湿性关节炎、白塞病、IgG4相关性疾病、干燥综合征等，但该患者无关节痛、皮疹、口腔溃疡等表现，自身抗体谱多次筛查均为阴性。
3）一些实体肿瘤和血液系统肿瘤科伴随非克隆性的嗜酸性粒细胞增多，但该患者无肿瘤病史，且肿瘤标志物及骨髓病理检查均未见明显异常。
4）原发性嗜酸性粒细胞增多症，为血液系统肿瘤伴随的克隆性嗜酸性粒细胞增多，可出现在嗜酸性粒细胞白血病、伴随嗜酸性粒细胞增多的髓系白血病、淋巴瘤等，该患者骨髓穿刺及活检未见明显异常，故可排除。
5）其他原因：动脉粥样硬化疾病、慢性移植物抗宿主反应、高IgE综合征等也可以导致嗜酸性粒细胞增多，该患者无相关病史，病程中虽然存在IgE明显升高，但高IgE综合征多为幼年起病且多伴有骨质疏松和反复感染表现，也与该患者不符。
2.心功能不全的原因鉴别
1）嗜酸性粒细胞性心肌炎：多数为嗜酸性粒细胞增多症累及心脏所致，以胸痛、呼吸困难为主要表现，大多存在心脏损伤标志物升高，心电图主要表现为ST段异常，超声心动图上可因为病程阶段和病情严重程度而呈现不同表现，可表现为左室肥厚、舒张功能障碍、收缩功能下降，可有血栓形成，病程晚期可呈现出限制性心肌病表现。该患者病程中逐渐出现明显胸痛、心悸，结合cTnI及BNP升高、心电图ST段改变及超声心动图表现为明显左室收缩功能障碍，高度怀疑为此病可能。
2）Loffler心内膜炎：又名嗜酸细胞性心内膜炎，由于嗜酸性粒细胞长期增多累及心内膜所致，患者除可表现出外周嗜酸性粒细胞增多及其他脏器受累表现外，可因为受累心腔和严重程度不同，出现进行性右心或左心功能不全，常表现为心内膜增厚和附壁血栓形成，以舒张功能障碍为主，心内膜活检为金标准。该患者尽管存在心功能不全，但心超未见明显心脏肥厚，暂不考虑此病。
治疗转归：
调整治疗为甲泼尼龙联合托法替布，辅以补钙、护胃等治疗。建议患者完善冠脉CTA进一步排除其他心功能不全可能病因，患者表示拒绝。予改善心肌重构、控制心室率等治疗。
文献回顾与思考：
1.心脏受累在嗜酸性肉芽肿性多血管炎中的发生率约30%，更多发生在ANCA阴性的患者，且这类患者较无心脏受累的EGPA患者年龄相对较轻。心脏受累患者FFS评分通常更高，提示这类患者预后较差。EGPA可以累及心脏的各个结构，可以表现为心肌炎、心包炎、心力衰竭、心律失常、冠脉病变、瓣膜病变等，尤以心肌炎和心包炎最为常见。患者可以无症状或仅表现为心电图异常。尽早进行超声心动图、心脏磁共振检查，有助于尽早诊断和评估病情。明确诊断后尽早给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，有助于改善预后。
2.嗜酸性肉芽肿性多血管炎目前治疗上仍以糖皮质激素为主，对于心脏受累的患者多予激素联合免疫抑制剂治疗。对于反复发作或难治性患者，可以应用生物制剂治疗。根据欧洲学者报道，在复发的EGPA患者中应用利妥昔单抗治疗12个月仍可达到约50%的缓解率，也有学者应用IL-5单抗美泊利单抗控制EGPA导致的哮喘和耳鼻喉症状。此外包括IgE抗体（奥马珠单抗）、TNF-α拮抗剂等其他生物制剂的研究也在逐步开展。
参考文献
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[2]王燕,程丽君.嗜酸性粒细胞性心肌炎研究进展[J].疑难病杂志,,18(4):-,.
[3]ChenY,GuoX,ZhouJ,etal.CardiacInvolvementinEosinophilicGranulomatosisWithPolyangiitis:ARetrospectiveStudyintheChinesePopulation.FrontMed(Lausanne).;7:.
[4]乔鹏燕,杨艳丽,刘素苗,等.嗜酸性肉芽肿性多血管炎心脏受累16例临床分析[J].中华风湿病学杂志,,24(5):-.
[5]RaffrayL,GuillevinL.UpdatesforthetreatmentofEGPA.PresseMed.;49(3):.
[6]CanzianA,VenhoffN,UrbanML,etal.UseofBiologicstoTreatRelapsingand/orRefractoryEosinophilicGranulomatosisWithPolyangiitis
ataFromaEuropeanCollaborativeStudy.ArthritisRheumatol.;73(3):-.
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作者简介
作者：
崔晓萌博士，医院风湿免疫科住院医师，博士，主持“浦江风湿青年培育计划”医院青年基金，以第一作者发表SCI及核心期刊论文5篇。
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