白癜风哪里看的好 http://m.39.net/pf/a_4784941.htmlHXC66
病例信息
患者男，61岁，因“心累、头痛2周，发热5天”于年03月22日14:11入科。院外血常规检测提示三系降低“血常规：红细胞计数2.28×10^12/L，血红蛋白75g/L，血小板计数42×10^9/L，白细胞计数2.93×10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率65.2%，淋巴细胞百分率21.5%，单核细胞百分率13.0%。”
血液分析仪结果
入院后行血常规检查，检查结果如下：红细胞2.16×10^12/L，血红蛋白67g/L，血小板4×10^9/L，白细胞2.08×10^9/L；仪器分类报警：①WBC直方图异常②IG出现③原始/异常淋巴细胞④中性分叶、淋巴细胞减少、单核细胞增加⑤不典型淋巴细胞。分类计数显示：NEUT%14.4%;LYMPH%14.4%;MONO%71.2%;EO%0.0%;BASO%0.0%；由于三系降低、分类异常触发我室血常规复检规则，进行血涂片复检，具体信息见“白细胞分类结果”。
病人血常规结果显示，WBC和PLT总数降低，RBC、血红蛋白降低。仪器WBC分类结果异常，白细胞分类散点图WDF通道散点分布异常（图66-1）。各群细胞分界欠清晰，单核细胞群上方出现荧光强度增高的异常散点，可能为原始细胞或者反应性淋巴细胞，与仪器报警原始幼稚细胞报警相契合。仪器WBC通道报警信息提示（图66-2）。WNR通道查见1%的NRBC和0.0%的嗜碱性粒细胞（图66-3）。红细胞/血小板直方图（图66-4）基本正常：红细胞峰值降低，提示贫血。分布宽度正常，未见峰前移或者拖尾现象。PLT直方图可见拖尾现象，并且浮动界标发生浮动，提示阻抗法PLT检测结果可能受干扰。
图66-1血液分析仪WDF通道结果及示意图
图66-2血液分析仪仪器报警示意图
图66-3血液分析仪WNR通道结果及示意图
图66-4血液分析仪RBC/PLT散点图结果
白细胞分类结果
表66-1DI-60镜检分类结果
血片镜检分类比例及形态，见表66-1，图66-5，图66-6。
血涂片镜检查见杆状核中性分叶粒细胞和幼稚粒细胞；淋巴细胞、单核细胞，形态基本正常。
涂片镜检查见10.5%的杆状核中性粒细胞（图66-5），形态未见明显异常，数量减少。
图66-5HXC66病例中的杆状核中性粒细胞
涂片镜检查见30.2%的淋巴细胞（图66-6）。部分淋巴细胞形态稍显异常，有瘤状突起，部分细胞由于制片原因有变形，但基本不影响形态识别。
图66-6HXC66病例中的淋巴细胞
涂片镜检查见57%的原始细胞（图66-7）。该原始细胞体积大，胞浆丰富，染蓝色或深蓝色，胞浆内无颗粒，部分可见空泡，部分可见胞浆伪足样形态改变。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧，部分细胞隐约可见核周淡染区。染色质呈细颗粒状，部分细胞可见核仁1-2个，清晰或不清晰。细胞整体呈现原始红细胞样形态学特点，但没有骨髓中原始红细胞特点明显。在外周血细胞形态报告中报告“原始细胞”即可，可提示来源于红系，亦可不提示。本次病例中出现的原始细胞笔者不能确认均为原始红细胞，可能混有原始髓系细胞存在。形态学无法准确确认其细胞来源。
图66-7HXC66病例中的原始细胞。
红细胞形态（图66-8）基本正常。
图66-8HXC66病例中的红细胞，形态基本正常
其他检查结果
1.骨髓涂片形态学
分析及特征：骨髓取材、制片、染色好。镜下有核细胞增生极度活跃，粒红比值为0.11:1。粒系占9%，各阶段细胞均可见，以中性中幼、晚幼、杆状及分叶核粒细胞为主。形态未见明显异常。红系明显增生占85.5%，各阶段细胞均可见，其中原始红细胞比例明显增高占32.5%，各阶段部分细胞可见明显巨幼样变，可见双核、三核及多核幼红细胞，原早红细胞胞浆丰富易见空泡。成熟红细胞大小不等，中心淡染区未见明显扩大。成熟淋巴细胞占5.5%。全片查见巨核细胞27个，散在血小板难见。如图66-9。
意见建议：目前骨髓细胞形态学考虑急性纯红细胞白血病，请结合组化、流式、染色体、基因及临床相关检查。
图66-9HXC66病例中的骨髓形态
2.流式细胞免疫分型
意见建议:FCM分析，可见P1群细胞（红色）、成熟淋巴细胞群（P2，绿色）、原始粒细胞群（P3，蓝色）和下阶段粒细胞（P4，会是）。P1群细胞约占有核细胞40.2％，表达HLA-DR（部分阳性）、CD、CD36、CD71、GlyA（部分阳性），不表达CD34、CD64、CD14、CD13、CD33、CD19、CD5、CD7、CD56，表型符合原早阶段红系细胞。如图66-10
结论:FCM分析，考虑急性纯红细胞白血病，请结合临床。
图66-10HXC66病例中的流式免疫分型结果
总结
本次病历为临床比较少见的红白血病（AML-M6）患者原始红细胞侵犯外周血的病例。外周血涂片查见有原始红细胞。AML-M6的特点是骨髓中大量的病态原始红细胞和血液中大量的红细胞群体。几乎所有病例中都有贫血和血小板减少。一些患者可有白细胞总数升高。有核红细胞在外周血中存在，成熟红细胞可有大小不等、异形、色素不均和嗜碱性点彩等形态。按照严重程度，红白血病被分为三级：①50%以上骨髓细胞形态异常的红白血病；②原红细胞和原粒细胞混合存在，后者在非红系细胞中约占20%，或在骨髓细胞总数中占5%-10%；③纯红血病，该类型中畸形红细胞占主导地位，80%以上的骨髓细胞为畸形红细胞，伴极少粒细胞，原粒细胞即使有也极少。故在其不同分期，可伴有原粒细存在，但在外周血中不易区分原始红细胞和原粒细胞。
HXC67
病例信息
患者女，73岁，因“反复紫癜2年余，双侧小腿皮肤溃烂6月余”于年07月23日10:26入科。
血液分析仪结果
患者初诊表现为反复紫癜2年余，期间多次发生小腿皮肤溃烂。入院诊断：1.紫癜待诊；2.重度血管炎；3.双下肢皮肤溃疡伴感染；4.高血压3级很高危；5.双膝骨关节炎；6.老年性心脏瓣膜病；7.双膝骨关节炎；8.慢性胆囊炎。
血细胞分析仪检查发现标本存在冷凝集现象，37℃孵育后纠正结果如下：红细胞2.99×10^12/L血红蛋白82g/L，血小板43×10^9/L，白细胞2.29×10^9/L。仪器分类计数中性粒细胞占72.5%，淋巴细胞百分比升高占15.7%，单核细胞5.7%，嗜酸性粒细胞6.1%，嗜碱性粒细胞0%。三系降低触发我室血常规复检规则，进行了血涂片复检。具体信息见“白细胞分类结果”。
病人血常规结果显示三系降低、分类比例基本正常。白细胞分类（图67-1）所示淋巴细胞、单核细胞、中性分叶粒细胞各群散点分群基本正常，无明显交叉重叠；但嗜酸性粒细胞可能受聚集的PLT、未溶解的红细胞干扰或其他因素干扰（红色区域）。WNR通道可见约0.0%嗜碱性粒细胞，查见0.4%有核红细胞（图67-2）。
图67-1血液分析仪WDF通道结果及示意图
图67-2血液分析仪WNR通道结果及示意图
白细胞分类结果
表67-1DI-60镜检分类结果
血片镜检：中性分叶粒细胞数量增高，占85.8%。形态学似空泡增多。淋巴细胞占9.2%，形态正常。单核细胞占4.2%，形态正常，图67-3/4/5所示。
图67-3HXC67病例中的中性分叶粒细胞
图67-4HXC67病例中的淋巴细胞
图67-5HXC67病例中的单核细胞
血片镜检红细胞形态分析提示：红细胞大小较一致，37℃孵育后聚集现象消失。见图67-6。
37℃孵育后红细胞概览图
孵育前红细胞概览图
图67-6HXC67病例中的成熟红细胞概览图
综合分析：初步观察WBC形态疑似中性分叶粒细胞空泡增多，但如果细心观察发现其与空泡变性并不完全一致。空泡变性认为是细胞受损后，胞质发生脂肪变性或颗粒缺失所致，也提示细胞发生吞噬现象。常见于严重感染，形态表现为单个或多个空泡，空泡大小不等，胞核胞浆均可分布。正常人偶见，常小于4%。但在本病例中，部分细胞内空泡染淡蓝色（如图67-7），形态学疑似微透明的球蛋白结晶，结合病史考虑为冷球蛋白沉淀。既往发现冷球蛋白大多数存在于血浆内，可表现为不规则形、小球形、球形、四边形立方体等形态的沉淀。本次病历表现为其冷球蛋白沉淀被中性分叶粒细胞吞噬，形成类似空泡样结构，易与空泡变性相混淆。孵育前镜下可见大量的染色呈淡蓝色的冷球蛋白沉淀。
图67-7HXC67病例中的中性粒细胞内含物
其他检查结果
冷球蛋白检测
总结
综合考虑为：冷球蛋白血症。
文献回顾
当血中含有冷球蛋白时称为冷球蛋白血症。冷球蛋白是指温度低于3℃时，易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白，不包括冷纤维蛋白原，C-反应蛋白与白蛋白的复合物，和肝素沉淀蛋白等一类具有类似特性的血清蛋白质。根据免疫化学成分，冷球蛋白可分为三型，一型是单克隆冷球蛋白，二型和三型是混合性冷球蛋白。病因多是继发于某些原发性疾病，例如感染、自身免疫病，和某些免疫增殖病。临床表现多变，主要涉及冷球蛋白类型，除原发疾病的临床表现外，部分病例可没有症状。其他患者常有因为冷球蛋白遇冷沉淀，引起的高血粘度红细胞凝集，血栓形成等病理现象。常见症状包括雷诺现象、皮肤紫癜、坏死、溃疡、寒冷性荨麻诊、关节疼、感觉麻木等。以及深部血管受累时所涉及的肾、脑、肝和脾器官损害。
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