在北京治疗白癜风那家医院比较好 http://baidianfeng.39.net/bdfcs/jiankang/ 原创金迪王玉伟医学界风湿免疫频道收录于话题#风榜定案49个
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猜中了开头，缺想不到结尾…...
前情提要
中年女性患者，先后出现上腹部疼痛、咳嗽、咯血以及呼吸衰竭，诊断为风湿免疫病，治疗后病情尚稳定，却不幸又出现了新的器官损害——血尿和蛋白尿，复查结果颠覆既往诊断。如果用一个疾病解释，你能猜到答案吗？
病例简介
患者为48岁女性，因“上腹部疼痛”就诊于消化内科门诊，并在6个月内无意间体重下降4.5kg。患者否认头痛、流鼻涕、咳嗽、胸痛、关节痛以及皮疹等表现。既往有甲状腺功能减退病史，家族史和个人史无特殊。
患者目前服用药物有左甲状腺素50μg/天，接受了食管、胃、十二指肠镜检查（EGD），发现胃底有一个1.4cm的孤立性溃疡。溃疡活检提示慢性活动胃炎伴有淋巴细胞聚集，非坏死性肉芽肿性炎症伴有多核巨细胞（见图1）。细菌、病毒及真菌的培养结果均为阴性，未发现肿瘤的迹象。
图1.胃溃疡活检显示慢性胃炎伴淋巴聚集，非坏死性肉芽肿性炎症伴多核巨细胞
于是，患者服用质子泵抑制剂经验性治疗。
2个月后，患者因“咳嗽、胸痛和咯血”急诊就诊。胸部CT示2个坏死性肿块（见图2）：一个位于右上叶，伴有空洞病变，另一个位于纵膈。患者接受支气管镜检查，完善支气管活检和支气管肺泡灌洗。
图2.胸部CT提示坏死性肿块
右上叶经支气管活检提示：支气管黏膜有急性、慢性炎症以及黏膜下小脓肿。
肺实质未见明显的组织病理学改变。活检没有发现肺部恶性肿瘤。
经支气管肺泡灌洗无肺出血，未发现真菌、肺孢子虫或病毒包涵体，细菌、真菌和分枝杆菌培养均为阴性。感染性疾病检查显示组织胞浆菌病血清抗体阳性。
门诊医师怀疑组织胞浆菌病，予以口服伊曲康唑治疗。但是，患者对治疗反应不佳，病情并未得到控制。
之后，患者因“高热和咯血”再次来急诊，入院后开始静脉注射两性霉素-B。
住院期间，患者又出现了上腹部不适。腹部CT显示之前发现的胃溃疡病变周围模糊，胃和胰附近有积液。再次行EGD提示溃疡进一步发展，可见渗出液和坏死碎片。活检结果仍提示慢性活动性胃炎。
入院1周后，患者出现严重呼吸急促和急性呼吸衰竭，需要插管和机械通气。患者还出现了双膝关节痛和斑丘样瘙痒性皮损。
胸部CT提示右上叶空洞病变恶化并伴有胸腔积液。病变皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。
于是，患者完善免疫学检测，ANA呈低滴度阳性（1:40，均一型）。特异性抗体如抗dsDNA抗体、抗Smith抗体、抗SSA和SSB抗体均为阴性。补体C3、C4均在正常范围内。C反应蛋白：86mg/dl（正常＜0.5mg/dl）。C-ANCA阳性，PR3：7.21（正常为0.8~1.19AU/ml）。抗MPO抗体阴性。
结合目前资料，患者诊断为韦格纳肉芽肿（GPA）。治疗上予以甲泼尼龙1g/天冲击治疗，连续3天，环磷酰胺mg/m2静脉滴注。住院期间，患者接受磺胺甲唑-甲氧苄啶治疗尿路感染。患者病情逐渐好转，2周后拔管出院。
出院后3个月的随访中，患者没有任何症状。复查抗PR3滴度为3.6AU/ml。复查CT显示肺部肿块几乎完全消失（见图3），随访EGD显示溃疡基本愈合。
图3.出院后复查胸部CT
出院后6个月内，患者口服泼尼松1mg/kg/天，静脉注射环磷酰胺mg/m2，泼尼松剂量逐渐减少至10mg/天，复查PR3抗体水平在正常范围内。之后，患者开始服用甲氨蝶呤15mg/周，作为GPA的维持治疗。
患者服用甲氨蝶呤6个月后，复查胸部CT示右肺上叶同一部位的坏死病变复发。ANCA（PR-3）抗体水平为2.8AU/ml。但是，患者没有任何症状。患者再次接受支气管镜检查，支气管肺泡灌洗呈阴性，未发现任何感染或恶性肿瘤的迹象。
患者被诊断为GPA复发，每周使用利妥昔单抗mg/m2，连续4周，然后开始服用硫唑嘌呤进行维持治疗。门诊密切随访，每6个月复查一次胸部CT，发现肺部病变消退。
大约在患者最初发病的2年后，肺部病变基本缓解。
此后，患者终于平稳的度过了1年。然而，就在一次常规的门诊随访中，患者又被发现新的病变——血尿、蛋白尿。
查体未见明显异常。复查免疫学指标，抗ANA抗体：（正常＜au/ml），抗dsDNA抗体：（正常＜au/ml），抗Smith抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗组蛋白抗体以及类风湿因子均在正常范围内。补体C3、C4水平及C反应蛋白正常。病毒性肝炎筛查和冷球蛋白筛查均为阴性。ANCA、抗PR3、抗MPO抗体均为阴性。
患者原以为“用硫唑嘌呤治疗失败”、“GPA又复发了”，结果证明并非如此。患者目前没有其他症状，复查ANCA滴度为阴性。事实上，GPA处于缓解期，而且有必要进一步追查引起肾脏病变的其他原因。
再看抗体谱，让人不得不怀疑：患者出现蛋白尿，莫非是新发的系统性红斑狼疮（SLE）引起肾脏受累？
于是，患者被转诊至肾脏内科，并接受了肾活检。
肾活检示：光镜下可见弥漫性肾小球基底膜增厚（见图4）。未见细胞新月体、假新月体、急性坏死性病变或血管炎。免疫荧光显微镜下可见弥漫的颗粒状免疫球蛋白沿基底膜分布。免疫组化检测IgG、C3阳性。刚果红染色检测淀粉样变性为阴性。抗磷脂酶A2受体（PLA2R）和抗凝血酶敏感蛋白（THSD7A）抗体染色均为阴性。
图4.肾活检
考虑到抗核抗体阳性和dsDNA抗体阳性，肾活检诊断符合继发性膜性（V型）狼疮性肾炎。
最终，患者被诊断为SLE/抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（AAV）重叠综合征并V型膜性狼疮肾病。
患者拒绝使用大剂量糖皮质激素和麦考酚酯治疗狼疮性肾炎，她开始服用赖诺普利，硫唑嘌呤被慢慢减少并停用，因为患者已完成3年的GPA治疗。
后期随访中，CT提示肺结节增大，患者没有任何症状，考虑GPA有轻微复发。复查ANCA（PR-3）抗体滴度为1.7AU/ml。因此，患者再次接受利妥昔单抗mg/m2治疗。6个月后，复查胸部CT示肿块消退，尿常规及尿蛋白检测均正常。
患者没有任何症状，终于恢复正常的生活。
此案件也到此告一段落了~
纵观此案列的发生、发展，仿佛在经历“过山车”一般，一波未平一波又起，在感慨的同时又能我们陷入深思，一起来总结一下吧！
案例小结
此例患者起初表现为不寻常的胃肠道症状，导致诊断延迟。后来，患者出现呼吸衰竭，被诊断为GPA。在其维持治疗期间，患者出现血尿和蛋白尿，证实为V型狼疮性肾炎，而非血管炎复发。目前，患者在接受利妥昔单抗治疗后情况良好。
断案心得
患者最初表现为PR3阳性AAV，累及胃肠道和肺部，之后发现狼疮性肾炎。对于AAV患者出现血尿和蛋白尿，应考虑肾活检，而不是假设可能的AAV发作。虽然这样的“组合”很少见，但这种疾病应该引起重视。这个病例提示我们，对于初诊血管炎的患者，在发生病情变化、难以用原发疾病解释时，应反复思考最初诊断，必要时完善进一步检查加以鉴别。
参考文献：
[1]ItikyalaS,PattanaikD,RazaS.SystemicLupusErythematosus(SLE)andAntineutrophilCytoplasmicAntibody-AssociatedVasculitis(AAV)OverlapSyndrome:CaseReportandReviewoftheLiterature[J].CaseReportsinRheumatology,,:1-5.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：金迪王玉伟
原标题：《3年内，先后诊断出2种风湿病，却是1种少见的组合~
风榜定案》
