弥漫性浸润性肺部病变是感染科、呼吸科、胸外科常见的病种,有近种病因。该类病变大多起病隐匿,呈慢性过程,需要通过理化、影像、内镜乃至开胸肺活检等方式,刨根问底,才能寻找到病因。近期,我科刘静教授及其团队报道了一例罕见病因引起的弥漫性浸润性肺部感染,让我们大开眼界吧!
01
案情回顾
患者女性,43岁,广东揭阳人,长居深圳,医院来到我科门诊,自诉反复咳嗽、咳白色粘痰1月。查体:右大腿股四头肌位置扪及一豌豆大小的包块,质韧,边界清,无触痛,全身浅表淋巴结无肿大,右肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。追问病史,患者既往健康,无吸烟史。3年前曾饮用1次“生蛇胆泡制药酒”,其余无生食蛇、蛙或局部敷贴蛙、蛇肉,否认饮用生水。
今年3月19医院胸部CT示“双肺多发结节,考虑曲霉菌感染”。血常规示嗜酸粒细胞绝对值及百分率升高(0.88E+9/L、15.1%)。3月30医院行胸腔镜,肺组织病理示“多灶淋巴细胞浸润,局部见多核巨细胞反应,呈慢性肉芽肿性炎性改变,另可见呈分叶结构的物质,疑为寄生虫感染”。
02
肺上开花,病因在哪?
一个肺部病变,医院给出不同的诊断,真菌?寄生虫?嗜酸性细胞肺炎?入院后赶忙完善胸部CT增强扫描,图像让人瞠目结舌(图1)
图1.入院后首次胸部CT
患者的肺部恍如除夕夜空中的礼花,根本不像能跟医生谈笑风生的样子,可完善了指脉氧检测和动脉血气,确实没有问题。面对这样的CT片,治疗组陷入了沉思:是什么样的疾病,在侵蚀她的肺组织?
咳嗽、咳痰、肺弥漫性浸润性病变、外周血嗜酸性粒细胞增多,几个征象导向的诊断是肺嗜酸性粒细胞浸润症(pulmonaryinfiltrationwitheosinophilia,PIE)。一般认为PIE的发病机制和变态反应或异常免疫反应有关,造成肺组织损伤的炎症细胞主要是嗜酸性粒细胞,故一般对肾上腺皮质激素治疗反应较好。
PIE的病因多是接触了过敏原,例如急性或迁延型PIE可以是由于吸入寄生虫卵、真菌孢子、花粉或者蠕虫蚴移行至肺,也可以是服用阿司匹林、水杨酸、磺胺等药物后的过敏反应,热带型PIE常与丝虫感染有关,血管炎/肉芽肿型则和长期慢性过敏性疾病,如哮喘、鼻炎等有关。同时PIE还要和结缔组织病(如SLE、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿)、淋巴瘤等全身疾病的肺部表现,以及罕见的肺结核-嗜酸性粒细胞增多综合征等相鉴别。
患者否认慢性过敏性疾病史,起病前也无特殊用药史,无丝虫病、结缔组织病、淋巴瘤等其它疾病的全身表现,入院后完善G试验、GM试验、T-SPOT、抗核抗体谱等未发现异常。逐步缩小范围后,治疗组将目标锁定在寄生虫感染和真菌感染这两个方向。
03
双管齐下,拿下真凶!
于是患者纤支镜被安排上了!同时治疗组也没有忘记那个右侧大腿上的“小豌豆”。让人惊奇的是,每天查房中他们发现,这个包块的位置竟然在缓慢挪动!为了避免它逃之夭夭,治疗组决定把它也一并挖出来,和之前的肺组织做个比较。显微镜下,发现真凶没有逃出我们的双眼(图2、图3)
肺部和皮肤两个部位找到一致的病原体——体壁致密的皮层,实质内有肌纤维束和含碳酸钙的石灰小体,提示这是绦虫幼虫!是它们从蛇胆爬到了患者全身!
绦虫种类繁多,虫种鉴定过往依赖外周血抗体和显微镜下虫体形态,误差很大。治疗组选择了更为先进的手段,将纤支镜肺泡灌洗液,送检感染病原体高通量二代测序,48小时后,一份报告使大家悬着的心都放了下来(图4)
图4.肺泡灌洗液高通量二代测序结果
04
裂头蚴病——贪吃惹的祸
曼氏迭宫绦虫是青蛙、蛇、鸟、猫、狗体内常见的寄生虫,如果你亲自宰过“田鸡”或蛇,有时会从它们的肌肉间隙扯出米线一样的虫体,放在水中还会蠕动,那就是它的幼虫——裂头蚴(图5)。裂头蚴出现在人身上,是非常复杂的过程。
图5.患者皮下包块活检取出裂头蚴虫体(箭头)
之所以叫“裂头蚴”,是因为这种虫的头部有道很深的皱褶,这是它的“嘴”,正是通过嘴巴一点点啃穿小肠壁,人吃进去的裂头蚴才慢慢地挪动,转移至皮下、肌肉、大脑、眼,乃至肺。为什么它要移动呢?这是百万年来繁殖下去的重要技能。曼氏迭宫绦虫一生漂泊,不能离开宿主独立生存,于是尽快找到发育和排卵的场所(猫、狗或者人的肠道),是它的本能。在蛙、蛇、鸟体内,它只能以幼虫形态(裂头蚴)生存,必须窜到更容易被啃食的器官(肌肉、脑等),争取尽快搭上“顺风车”被猫、狗或者人吞进肚子里,它才完成自己一生的胜利逃亡(图6)。于是移行,成为裂头蚴最特征的临床表现。
进入文明社会,人已经很少得裂头蚴病,根据之前的介绍,读者应该明白,用蛙、蛇肉敷贴伤口,食用未煮熟的蛙、蛇、猪肉,乃至饮用生水,是它的感染途径。这位女士当年一杯蛇胆酒,很有可能为她惹上这个麻烦。
05
肺裂头蚴病,更大的麻烦
裂头蚴病的经典治疗方案是口服驱虫药物吡喹酮,不过这个患者的故事并没那么简单。自4月份起治疗组给予患者驱虫治疗,驱虫后血嗜酸性粒细胞下降至正常,咳嗽症状改善,但复查肺部CT缓解不明显。加入另一种驱虫药物阿苯达唑(肠虫清),再驱虫两个疗程,效果仍欠佳。9月30日第四次入院,完善PET-CT示:双肺多发病变;右侧附件区、右侧髂血管旁结节,腰3-5椎体、多处骨盆骨骨质密度不均匀,代谢活跃;腰4、5椎体旁、骶骨旁软组织、左侧臀部肌间隙多发钙化灶!
三次治疗后,反而发现全身多部位还有寄生虫感染。患者的肺裂头蚴病是否仍需驱虫治疗?还是行手术治疗将虫体取出?如何将她体内的裂头蚴连根拔起,我们仍在努力跟踪观察。
(特别鸣谢我科寄生虫病专家林炳亮教授对本病例的全程指导!感谢皮肤科马寒教授对本病例皮肤活检的鼎力相助!)
作者简介
中山三院感染科致力于发热待查及各种感染性疾病的诊疗工作,在医院“加强抗菌药物管理(AMS)”小组领导下,协同微生物室、临床药学部、医院感染管理科,组建疑难感染MDT团队,定期举办多学科病例讨论、学术沙龙等,对“发热待查”及各种感染(血流感染、中枢神经系统感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨关节感染、手术/移植相关感染、旅游者发热、结核病、深部真菌病、寄生虫病、多重耐药菌感染等)有丰富救治经验。
刘静
发热感染团队负责人:医学博士,硕士生导师,副主任医师。美国西北大学访问学者,中华预防医学会感染性疾病防控分会委员兼工作秘书,广东省预防医学会感染病学专业委员会委员,广东省医疗行业协会感染病管理分会常委
门诊时间:周一下午、周四上午
门诊地点:天河院区6号楼2楼3或13诊室
张宇锋
医学硕士,副主任医师,岭南院区感染一区专科主任。广东省肝脏病学会肝炎专业委员会常委,广东省医师协会感染科医师分会委员,广东省医疗行业协会门静脉高压症管理分会委员
门诊时间:天河院区周四上午;岭南院区周一下午、周二上午
门诊地点:天河院区6号楼2楼7诊室;岭南院区门诊楼2楼9诊室
曹红
医学博士,硕士生导师,副主任医师,岭南院区感染二区专科主任。广东省医师协会肝病专科分会委员兼秘书,广东省医师协会感染病科分会委员,广东省医学会肝病学分会肝硬化学组委员,广东省肝脏病学会肝炎专业委员会委员
门诊时间:天河院区周四上午;岭南院区周一上午、周三下午
门诊地点:天河院区6号楼2楼8诊室;岭南院区门诊楼2楼10诊室
朱建芸
医学硕士,副主任医师。广东省预防医学会感染病学专业委员会秘书,广东省医学教育协会感染性疾病学专业委员会委员
门诊时间:天河院区周二上午;岭南院区周三上午、周五下午
门诊地点:天河院区6号楼2楼9诊室;岭南院区门诊楼2楼10诊室
*湛镰
医学博士,硕士生导师,副主任医师。巴黎第七大学肝病中心博士后,广东省医学会感染病学分会青年委员,广东省医学教育协会感染性疾病学专业委员会委员
门诊时间:周四下午
门诊地点:天河院区6号楼2楼8诊室
雷姿颖:医学硕士,主治医师
杨晓花:医学硕士,住院医师
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