肾实质软斑症
演讲:医院程虹教授整理:武警二院刘建春主任
1.概述：早在年国外学者首次报告了软斑病，认为是一种慢性肉芽肿炎性疾病，可累及多个组织器官，胃肠道、皮肤、肺、骨骼和肠系膜淋巴结等。泌尿系统受累最多见，最常累及膀胱粘膜，也可影响到肾脏，引起肾实质性疾病，即肾实质软斑症。该病发生率低，在过去的20年中，双侧肾脏实质受累者仅有些个案报道。20世纪70年代，双侧肾软化瘢痕性疾病被理解为是一个“渐进性和破坏性疾病”。肾实质软斑症的病死率很高，双侧肾软斑症可导致肾功能进行性恶化，病情严重者需要永久性肾脏替代治疗。
2.发病机制：软斑病和免疫抑制之间的联系已被公认。1、巨噬细胞吞噬能力的下降，或巨噬细胞本身内在异常的变化，2、机体免疫功能的改变，3、特殊的感染病原菌。
具体发病机制尚未明确，最有可能机制为：巨噬细胞功能缺陷所致，此种缺陷起源于细胞内环鸟苷酸的水平下降，这种功能受损导致巨噬细胞内不完整的细菌消灭，巨噬细胞及单核细胞内细菌降解产物在溶酶体内积聚致MG小体形成。MG小体为94.6的有机物和5.4%的无机物如钙、磷和铁。
3.易感人群：1、慢性感染、糖尿病患者：全身系统性疾病导致免疫功能受损，如恶性肿瘤和先天性免疫缺陷。2、继发于免疫抑制治疗后，呈剂量依赖性，3、利用现有的体外技术，无法检测到的巨细胞功能异常。
4.临床表现：文献报道的患病年龄从数月到85岁，但是40-50岁中年为好发年龄，女性多发（4：1），多数患者有慢性尿路感染病史，还可伴随全身系统性疾病导致的免疫功能受损；发烧，胁肋胀痛，腰疼，体重减轻，贫血，脓尿，泌尿系统症状，双肾肿大。病变可以是单个或多个病灶，可以是双侧或单侧肾脏受累。病变最初多发生于肾实质，可延伸至肾周，或侵入肾髓质，严重者可导致乳头坏死。
5.致病细菌:大肠杆菌的感染最常见,其他还可以有肺炎克雷柏杆菌,棒状杆菌属,分枝杆菌属,葡萄球菌属等感染。肾实质软斑症患者血、尿标本培养阳性。
6.影像学诊断可以为该病提供重要佐证。超声下可见实质回声改变，多见实质回声增强，CT、MRI常见肾实质密度不均匀，低密度区。还需要与局部脓肿、肉芽肿、*色肉芽肿性肾盂肾炎、淋巴瘤、或多发性原发性或转移性肿瘤相鉴别。软斑症的诊断需要依赖肾组织病理学检查，可靠的取材方法是肾活检穿刺或CT引导下病灶穿刺。
7.特异的病理组织学诊断：显微镜下可以看到大量的淋巴细胞、浆细胞，以及具有特征性的大多聚体样的巨噬细胞，其中是嗜酸性泡沫细胞质，以及PAS阳性嗜碱性颗粒（MG小体）。MG小体是巨噬细胞或组织细胞内未被完全消化的细菌微生物，积存在细胞溶酶体中，矿化为磷酸钙和铁盐沉积在细胞质中，形成一层模拟的生物膜。
8.鉴别诊断：需与巨红细胞性间质性肾炎及*色肉芽肿性肾盂肾炎相鉴别，前者被认为是软斑症的前体，光镜下少见或无MG小体，后者光镜下间质中泡沫样巨噬细胞浸润增多，细胞质中含有PAS阳性样颗粒，无MG小体。*色肉芽肿性肾盂肾炎多发生于老年人、尿路有梗阻病变及结石的患者。
9.治疗原则：早期、长期使用作用于细胞内或细胞内渗透性高的抗生素，如：磺胺类、利福平及喹诺酮类。抗菌治疗可以清除细菌、逆转间质损害，逆转或延缓肾功能；疗程缺乏指南性共识，一般持续4周-6个月。单侧严重的肾实质软斑病可行肾切除，双侧肾实质软化斑通常是致命的，需要更长期的抗炎治疗。给与纠正巨噬细胞功能紊乱的胆碱能受体激动剂及抗坏血栓治疗，提高巨噬细胞、单核细胞内循环鸟苷酸/腺苷酸的比例，改善细胞抗菌的能力，但是这些治疗始终有争议。在抗菌治疗的同时，可以使用免疫调节剂。避免长期使用免疫抑制剂。
10.远期随访：临床包括尿化验、尿培养、及血肌酐的水平。超声、CT及MRI可作为追踪病情进展变化恢复，决定治疗更改治疗方案的依据。
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