作者：窦心灵徐文*李泽民，医院
病例简介：
患者，男，65岁，主因“肾功能异常6年余，间断双下肢浮肿8月，加重伴发热1天”收住我院肾内科。患者自诉年出现口渴、多饮、多食、多尿症状，无尿急、尿痛及肉眼血尿，当时测血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍控制血糖，后血糖控制差，年起接受胰岛素皮下注射控制血糖，目前病情控制尚平稳。年患者在我院新城分院查肾功能异常（血肌酐μmol/L），随后口服药物控制肾功能，定期监测肾功能。年4月起患者间断出现双下肢浮肿，5月到我院就诊，查肾功示：血尿素4.8mmol/L，血肌酐.0μmol/L（↑）；糖化血红蛋白8.8%（↑）；尿常规示：蛋白（1+），潜血（-）。6月复查肾功示：血尿素6.4mmol/L，血肌酐.2μmol/L（↑）；尿常规：蛋白（±），潜血（-），在我院肾内科经住院治疗好转后出院。此次入院前患者再次出现双下肢浮肿加重，1天前患者无明显诱因出现发热，自测体温38℃，遂以“慢性肾功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病”收住我院肾内科。查体：神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及黏膜略苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，肝、脾肋下未触及，双肾区及双输双尿管行区无压痛，双侧肾区无叩击痛。
实验室检查：
血常规：WBC8.25×/L，NE72.5%，LY17.6%，MO7.6%，RBC3.87×/L（↓），HGBg/L（↓），PLT×/L。
血生化：葡萄糖9.09mmol/L（↑），尿素7.0mmol/L，肌酐.83μmol/L（↑），尿酸.0μmol/L（↑），二氧化碳结合力12.37mmol/L（↓），钠.8mmol/L（↓），钙1.90mmol/L（↓），碱性磷酸酶IU/L（↑），γ-谷氨酰转肽酶IU/L（↑），总蛋白88.2g/L（↑），清蛋白28.2g/L（↓），球蛋白60.0g/L（↑），腺苷脱氨酶33.1U/L（↑）。
红细胞沉降率：mm/h（↑）。
血清免疫球蛋白+补体：IgM0.43g/L，IgA2.35g/L，IgG47.79g/L（↑），C30.87g/L，C40.13g/L。
血清肿瘤标志物：甲胎蛋白1.11ng/mL，癌胚抗原6.78ng/mL（↑），CA-.40U/mL（↑），CA-.86U/mL，鳞状上皮细胞癌抗原3.40μg/L（↑）。
尿常规：蛋白（2+），潜血（±）。
24小时尿蛋白定量：5.00g/24h（↑）。
外周血片所见如下：
骨髓涂片所见如下：
骨髓及外周血分类比例如下：
形态学特征及诊断意见如下：
血清免疫固定电泳结果如下：
肾脏病相关自身抗体检测结果如下：
血清IgG4含量测定结果如下：
综合诊断结论：
IgG4相关肾病（IgG4-RKD）
文献复习：
1、IgG4-RD和IgG4-RKD概述
IgG4相关疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）是好发于中老年男性的系统性自身免疫病，患者多有过敏史，主要临床表现为血清IgG4水平升高，受累器官弥漫肿大，病理可见弥漫淋巴浆细胞浸润及特征性的席纹状纤维化。患者对免疫抑制治疗，特别是糖皮质激素治疗反应良好。IgG4-RD可以单个器官受累起病，亦可同时或先后累及全身多个器官。IgG4-RD最常见的受累器官分别为胰腺、胆管、淋巴结、腹膜后、肾脏、肺脏等。肾脏是IgG4-RD最常侵犯的器官之一，年IgG4相关小管间质性肾炎（tubulointerstitialnephritis，TIN）和膜性肾病（membranousnephritis，MN）正式被命名为IgG4相关肾病（IgG4-relatedkidneydisease，IgG4-RKD），此后微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等更多种类IgG4相关肾小球病变病例的报道进一步丰富了肾脏受累的形式。除肾脏直接损伤以外，腹膜后纤维化或IgG4相关前列腺炎亦可通过肾后性梗阻间接导致肾功能受损。由此可见，肾脏受累在IgG4系统性疾病中占有重要比重[1]。
2、IgG4-RKD的临床表现和实验室检查
IgG4-RKD患者多以水肿、夜尿增多、尿中泡沫增多等非特异性主诉就诊，或仅表现为尿常规异常、肌酐升高或影像学异常；部分患者由于发现不及时延误诊治，初次就诊即表现为肾功能不全甚至肾衰竭[1]。
IgG4-RKD患者常伴IgG和IgG4水平升高，IgG41.35g／L，IgG13.5g／L，半数患者IgG30g／L。但约30％IgG4-RD患者IgG4水平正常。30％患者伴IgE和嗜酸细胞计数增高提示该病可能与变态反应有关，通常不伴IgM、IgA和CRP升高。IgG4-RD患者低补体血症发生率较低(17％)，但累及肾脏者低补体血症发生率可高达50％。患者C3和C4水平均明显降低，类似活动性系统性红斑狼疮患者。持续IgG4水平升高和低补体血症可作为提示IgG4-TIN复发的标志。少数患者抗核抗体和类风湿因子阳性。除非累及肾小球，IgG4-TIN患者多无大量蛋白尿和血尿[2]。
3、IgG4-RKD的诊断标准
IgG4-RKD的诊断标准分别为年Raissian等建立的IgG4-TIN诊断标准（见表1），以及Kawano等提出的一套更加细化、复杂的IgG4-RKD诊断标准（见图1和表2）。
表1Raissian等提出的IgG4相关小管间质性肾炎诊断标准()
表2Kawano等对IgG4相关肾病诊断标准的补充()
两套诊断标准均需要血清学、组织病理学、影像学结果的支持，同时需要除外干燥综合征、血管炎、肿瘤、肾梗死及肾盂肾炎等疾病。然而上述标准均存在诸多缺陷：(1)上述IgG4-RKD诊断标准均以IgG4-TIN为病理诊断样本，对IgG4相关肾小球损伤
