治白癜风南宁哪家医院好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/患儿先后出现皮疹、屈曲指、葡萄膜炎，究竟是什么病？
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病例介绍
患儿，男，1岁，出生2个月四肢和躯干出现红色斑丘疹，不伴痒感，皮肤科诊断“鱼鳞病”，治疗后仍反复出现。
半岁时相继出现双腕、指间关节及踝关节肿胀，不红，不痛，无晨僵及活动受限。
1岁时出现眼睛畏光，流泪，视力下降。病程中无发热等。体格检查：精神反应正常，全身皮肤散在红色斑丘疹(图1)。
浅表淋巴结不大，心肺腹查体无异常。
双腕及双踝关节周围肿胀，局部成囊性，双手近端指间关节梭形肿胀，均无疼痛及活动受限，肤色及皮温正常。
余关节无肿胀。家族中无类似病患者。
外周血白细胞7.03×10^9/L，中性粒细胞0.53×10^9/L，血小板×10^9/L，血红蛋白g/L。C反应蛋白(CRP)8mg/L，红细胞沉降率(ESR)10mm/1h，类风湿因子(Rr)(-)。抗核抗体谱(ANAs)(-)。
皮肤组织病理检查：真皮浅层散在或灶状淋巴细胞、组织细胞浸润，可见多个多核巨细胞、肉芽肿性病变。免疫组织化学：CD3(+)、CD20散在少量(+)、CD68(+)、CDlct、CDll7、MPO(-)。
眼科检查：视力左眼0.6，右眼0.4，虹膜表面可见胶冻样结节，诊断葡萄膜炎。
患儿先后出现皮疹、屈曲指、葡萄膜炎，究竟这是什么病？
诊断
Blau综合征
Blau综合征是由NOD2(CARDl5)基因突变所致，该基因编码的NOD2蛋白是先天免疫调节的重要分子之一。宿主对病原体的一种重要的清除机制即是通过激活NODl和NOD2继而激活核因子(NF)-KB信号通路，开始进行炎性反应。
Blau综合征致病突变目前国内外报道较多的是C．CT(P．ArgTrp)及C．GA(P．ADGIn)，均为错义突变，本例基因突变与之相符，提示其可能是Blau综合征的突变热点。结合本例父母基因检测结果为自身突变所致的散发病例。因此，Blau综合征虽为遗传性疾病，但亦不乏散发病例，基因分析显得尤为重要。从临床表现来看，发病年龄均在1岁内，虽具备了三联征，但症状间出现的时间跨度较大，因此易误诊。
患儿以皮疹为首发表现，皮疹表现为斑丘疹样或湿疹样，反复出现，可伴随自发缓解，与文献报道相符。文献报道还有其他皮肤损害，如结节性红斑、白细胞破碎性血管炎、小腿溃疡、鱼鳞病等。因此皮疹不具有特异性。
肉芽肿性关节炎均表现为对称性多关节炎，主要累及手和足的近端指间关节、踝、膝和腕关节，与文献报道一致。文献报道掌指关节、肘关节，甚至中轴关节、髋关节和颞下颌关节少受累。与幼年特发性关节炎(JIA)不同，Blau综合征关节炎的特征包括肥厚性滑膜炎和腱鞘炎，常伴有沿腱鞘周围的关节软组织囊肿，该囊肿不痛不热、质软、可活动。本例是Blau综合征的典型表现，诊断可借助于关节超声检查。关节挛缩仅限于近端指间关节，这种畸形在Blau综合征患者是最一致的挛缩发现。新近研究发现，Blau综合征患者关节炎可伴不同程度功能损害，x线表明为非侵蚀性关节炎，其他放射学发现有异常丰满尺骨远端、舟状骨和月骨的发育不良等，并且发现在指间关节、掌指关节、桡腕关节和远端桡尺骨关节水平存在高百分比的骨量减少和关节间隙缩小。
眼葡萄膜炎均表现为慢性复发性过程，导致不同程度视力丧失，因此，在多数患者其代表着疾病最严重的表现。但眼部症状非首发症状，在疾病病程的后面出现，并且不作为单独症状出现。葡萄膜炎能影响所有的眼部分，与文献一致。
文献报道Blau综合征除了典型三联征，还可存在系统多样化，如反复发热或伴有淋巴结病，肝脾大和／或肝炎及肾受累等。本例无系统表现。实验室检查均未发现特异性。与其他炎症性疾病不同，不伴CRP升高。CRP不升高或许可作为临床区分Blau综合征的指征。受累组织病理检查：具有上皮样和多核巨细胞的非干酪样肉芽肿存在。电镜检查可通过对上皮细胞逗点状小体来识别。确诊依靠基因检测及组织病理学检查。
治疗尚无特异性。糖皮质激素和免疫抑制剂有效，但效果不理想。目前生物制剂应用较多的是TNF抑制剂，已证实阿达木单抗能诱导缓解皮肤损害、眼部和系统症状；英夫利昔单抗也被证实有效。本例应用了该药治疗，发现其对缓解皮肤和关节症状作用很明显，但仅能短期维持，且对眼部症状效果不满意。白细胞介素(IL)-1抑制剂作用目前尚不清楚，对于IL1B受体拮抗剂Anakilu-a治疗尚有争议，但Canakinumab已被报道对进展性眼炎有效。Blau综合征对目前药物的抵抗，需要寻找更为全面有效的新的靶向治疗。
李永*
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