皮肤病最好医院 http://m.39.net/pf/a_4322698.html病历资料：
女性，46岁，农民患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，伴咳嗽咳*痰，伴活动后胸憋，伴胸痛，吸气时明显，痰以脓性痰为主，间断伴红色及咖啡色痰，左耳一过性听力下降及耳鸣，伴外耳道溢脓，伴鼻塞，流清涕，无鼻衄。无恶心呕吐，无尿量减少及肉眼血尿。医院行肺部CT显示“双肺实变，大小不等空洞”，查血常规WBC、NE升高，ESR、CRP等炎性指标升高，考虑“肺部感染”，先后应用“阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑、万古霉素等”抗感染治疗，效果不佳。就诊我院，门诊以肺部感染收入我科。既往青光眼3月患者肺部CT结果如下：
入院后常规检查：
血常规：WBC16.28*10^9/L，NE83.5%，PLT*10^9/L
生化：Alb23.7g/L，BUN1.34mmol/L，Cr69.5umol/L；CRP16.4mg/dL，ESR49mm/h；血气分析（未吸氧）PH7.，PO.6mmHg，PCO.6mmHg，SO2%93.6%，HCO3-25.1mmol/L尿常规RBC（++），尿沉渣显示异常形态红细胞
那么问题来了：
这应该是什么疾病呢？细菌？真菌？结核？还是……？
影像学资料告诉我们：右肺中叶和双肺下叶团片影，部分可见支气管气相，左肺下叶病灶边缘可见小空洞。纵隔窗可见团片影内密度不均，部分呈液体密度影。让我们总结一下病例的特点：
中年女性患者，亚急性病程，临床表现包括：①全身症状：发热②呼吸道：咳嗽咳*痰，间断咯血，鼻塞流涕③一过性的听力下降，外耳道脓性分泌物④多种抗菌素效果不佳；实验室检查提示：①血常规WBC、PLT升高②尿常规镜下血尿，尿沉渣为异常形态红细胞；影像学：双肺病变，下肺明显，团片影，有空洞形成。
1、反复查细菌、真菌、结核等病原学证据：细菌、真菌涂片正常，未培养出细菌、真菌，抗酸杆菌阴性，痰结核核酸检测阴性，T-spot（AB均为0），2、纤维支气管镜检查：
肺泡灌洗液病原学检查未见异常。脱落细胞学检查未见肿瘤细胞，可见大量中性粒细胞。（右上叶开口）粘膜活检：被覆上皮部分鳞状上皮化生，基底膜增厚，固有层大量中性粒细胞和淋巴细胞侵润，可见肉芽组织3、经皮肺穿刺活检穿刺组织为纤维组织、周围小动脉环绕，纤维组织内可见肉芽肿性炎，肉芽肿中心可见不规则坏死，血管壁周围肉芽肿性炎可能4、鼻内镜，鼻咽核磁，颞骨CT
图示：左侧圆枕并咽旁间隙异常信号，左侧中上鼻道后部异常信号，结合病史考虑韦格纳肉芽肿侵犯鼻咽部。5、听力筛查，外耳道脓性分泌物检查左侧听力骨性传导下降。左侧外耳道肉芽组织活检：被覆鳞状上皮组织，上皮糜烂，间质内毛细血管增生，大量淋巴、浆细胞、中性粒细胞侵入，少数小血管壁内中性粒细胞侵入。6、ANCAc-ANCA（PR3）RU/mL，p-ANCA（MPO）阴性
那么诊断是什么你猜对了吗？
ANCA相关性血管炎韦格纳肉芽肿
年美国风湿协会对韦格纳肉芽肿的诊断标准：1、鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性分泌物；2、胸部影像学改变：胸片示结节，游走性阴影或固定性空洞；3、尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞5/高倍视野），或出现红细胞管型；4、病理：动脉壁或动脉及小动脉周围示肉芽肿性炎症。（符合2条或2条以上即可确诊WG）猜错的朋友问题出在哪呢？
尚佳教授带你找原因：面对这样的胸部CT表现（双肺多发病灶，结节影或团片影，部分空洞形成），我们需要对肺脓肿、肺结核、真菌性肺炎、血管炎、肺恶性肿瘤等进行鉴别诊断，所以全面细致的辅助检查是十分必要的。ANCA对提示血管炎具有一定价值，但不可尽信ANCA阳性，必须结合典型的“血管周围及组织肉芽肿炎”病理协助诊断。
尚佳教授、主任医师、硕士生导师。医院感染科主任，目前主要从事专业为肝病及感染性疾病的诊疗及相关基础研究。现任：中华医学会肝病学分会全国常务委员、中华医学会感染病学分会全国常务委员、中华医学会感染病学分会肝炎学组副组长、中华医学会河南省肝病学分会主任委员、中华医学会河南省感染病学分会副主任委员、中华医学会肝衰竭及人工肝学组委员、药物肝学组委员、全国药物临床试验机构资格认定专家、河南省卫生计生系专业职称评审专家。兼任《中华肝脏病杂志》《中华传染病杂志》《临床肝胆杂志》《中国病*病杂志》等多种杂志的编委。撰写SCI及中华核心期刊论文30余篇，参编专著5部。先后主持参与国家“十一五”“十二五”重大科技专项5项，承担河南省省部共建项目2项，河南省科技厅项目6项、河南省卫生厅项目8项，获科技成果奖2项。
医院感染科自9年成立以来，发展迅速，不仅是中华医学会全国肝病及感染病分会常委单位、河南省肝病学会主委单位，也逐渐发展为河南省肝病治疗中心、河南省感染病质量控制中心、河南省肝病重点实验室、住院医师规范化培训基地的集临床科研教学为一体、重症肝病及感染性疾病诊疗等亚专业健全、人才梯队合理的国家临床重点专科建设项目单位。目前科室主持省、厅级科研项目20余项，在研课题10余项，发表SCI论文20余篇，国内发表学术论文70余篇，中华医学及核心系列杂志20余篇，作为项目参与者参加国家“十一五”、“十二五”科技重大专项6项，参与国际和国内多中心临床药物研究20余项。为了进一步提高河南省肝病及感染病的临床诊疗及科研水平，年3月与全国感染性疾病诊治协同创新中心、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟院士签订协议建立“河南省慢性肝病预防与控制院士工作站”并展开一系列的学术交流合作。
征稿喽
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