颅骨嗜酸性肉芽肿（skulleosinophilicgranuloma,SEG）是朗格汉斯细胞组织细胞增生症(langerhanscellhistiocytosis,LCH)中最常见的一种[1]。头颈部是LCH的常见发病部位，80%病例可侵及骨骼系统。SEG好发于额骨，其次为顶骨和枕骨，其主要特点为嗜酸性粒细胞浸润、组织细胞增生、骨质破坏[2]。我科自年3月-年05月共收治SEG3例，现回顾复习相关资料与文献，讨论其临床特点、诊断及预后。
1病历摘要病例1（图1）：男性，7岁；因右额皮下肿物半个月于年4月入院。半个月前病儿右额近颞侧出现皮下肿物，触痛，逐渐增大。无头部外伤病史，病程中无呕吐及发热。既往体健。查体：右额近颞侧发际外皮肤略隆起，皮下可触及蚕豆大小肿物，质软，触痛，活动度差，按压无波动感。头颅CT检查示：右额皮下软组织肿物，大小约2.5cm×2.0cm×3.0cm，下方额骨骨质侵蚀破坏，呈虫蚀样，边缘不清（图1A）。各层面脑实质未见异常密度影，脑室系统对称，大小、形态及密度无异常。脑池无扩大，中线居中，幕下如常。初步诊断：右额颅骨肿物。做好术前准备后，在全麻下行右额颅骨肿物切除术，采用右额颞弧形切口，术中掀开皮瓣后，切开肿物上方颞肌并撑开暴露，见一淡紫色肿物，质软，与周围组织界限不清，基底部侵犯颅骨（图1B）。完整剥离、切除肿物及周边粘连颞肌，见颅骨呈虫蚀样改变，已破坏颅骨内板。以咬骨钳循颅骨残腔扩大咬除周边约1cm骨质，至骨壁正常。下方硬膜暴露，探查硬膜完整，未受侵蚀。颅骨缺损区直径约2.0cm，未行颅骨修补。间断缝合颞肌、皮下组织及皮肤。术后病理结果为：朗格汉斯细胞组织细胞增生症，局灶侵蚀骨组织（图1C）；免疫组化示：CK（-），Vim（+），S（+），CD68（+）及CD1a（+），CD34(+血管）。术后1周头皮切口愈合良好，康复出院，术后1个月随访恢复良好，复查头颅CT病灶切除彻底（图1D）。
病例2（图2）：男性，3岁；因右侧眼眶肿物20天于年3月入院。20天前家人发现病儿右眼眶上方出现皮下肿物，无眼红、眼痛，无视力下降及视物变形等，肿物逐步增大。否认既往其他病史。查体：右眼眶外上方可见皮肤隆起，皮下花生粒大小肿物，活动度差，按压无波动感，触痛不明显，视力检查病儿不能配合，眼球活动正常。头颅+眼眶CT检查示：右额近眼眶上方皮下肿物，大小约2.1cm×2.7cm×2.0cm，下方骨质可见溶骨性破坏（图2A）。周围软组织肿胀，各层面脑实质未见异常密度影。初步诊断：颅骨嗜酸性肉芽肿。做好术前准备后，全麻下施术，采用右额跨中线半冠状切口，切开皮肤后，分离皮下组织至右眼眶上缘，切开部分颞肌，于右眼眶上缘外侧分离暴露肿物，见肿物质软似鱼肉样，呈粉红色，眶上缘及部分眶上壁、前颅底部分骨质破坏（图2B）。彻底刮除肿物并切除周边受侵犯的颞肌。扩大咬除周边被破坏的骨质至骨壁正常，见下方硬膜完整。根据手术规划，术前已个体化定制成型钛网板。以钛网板重建缺损的眶上壁及前颅底，予钛钉固定（图2C）。术后病理回报：组织细胞增生伴淋巴细胞及多量嗜酸性粒细胞，结合免疫组化符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症（图2D）。免疫组化CK（-），Vim（+），LCA（+），ki-67(+,10-15%)，CD34(+，血管)，S-（+），CD68（+），CD1a（+）。术后1周病儿切口愈合良好，出院休养，术后1个月复查，眼眶外形恢复良好，复查头颅CT未见复发（图2E）。
病例3（图3）：男性，7岁；因左顶、后枕部多发头皮肿物伴左眼球外凸、下移半年余于年3月入院。病儿半年前无诱因出现左顶、后枕部多发头皮肿物，压痛，同时出现左眼球外凸、下移，随时间推移，头皮肿物渐增大，眼球症状逐渐加重，且近期出现视物重影。否认既往其他病史。查体：左眼球外凸下移，视力右0.8左0.8，左眼外展略受限。左顶、后枕部可触及多发头皮肿物，*豆至花生粒大小不等，压痛。头颅+眼眶CT检查示：左侧眶上壁及颅骨多发骨质破坏伴软组织强化，左侧眶上壁周围软组织增厚（图3A，图3B）。初步诊断：颅骨嗜酸性肉芽肿。因肿物突入眼眶导致病人左眼球明显被挤压下移，视物重影，病儿家属要求此次仅处理眼眶肿物及术区可及的头皮肿物。做好术前准备后，全麻下施术，采用右额跨中线半冠状切口，将皮瓣向前分离至左眼眶上缘，见左侧额顶部颅骨有一隆起肿物，大小约1.5cm×1.5cm×1.0cm，质软，周围骨质破坏（图3C）。彻底刮除肿物，咬骨钳扩大咬除周边骨质，下方硬膜完整未受侵及。探查左眼眶上缘外侧大部分骨质受侵蚀、破坏，眶上神经及眶骨膜被侵蚀，咬除被破坏的骨质，暴露眼眶上方的肿物并完整摘除，大部分眼眶上壁骨质缺损，暴露部分颅底硬膜，硬膜未见侵犯。咬除受侵骨质后额窦部分开放，行额窦根治，并用自体筋膜翻转，以EC耳脑胶粘贴修补额窦。因眶上壁骨质缺损较大，植入预成型钛网板修补缺损眶上壁及眶上缘、前颅底，钛钉固定（图3D）。病理回报：送检组织纤维组织增生，泡沫组织细胞增生聚集，慢性炎细胞浸润，并可见嗜酸性粒细胞（图3E）。免疫组化：S-（-），CD1a（-），ki-67(+,散在)，CD68（+）。术后病儿眼球下移及视物重影症状明显缓解，1周头皮切口愈合良好，康复出院。术后1个月随访，复查头颅CT三维重建，眼眶及颅骨手术区域未见复发，眼眶结构重建良好（图3F）。
2讨论2.1疾病特点LCH是一种源于骨髓未成熟树突细胞前体克隆性增殖，伴多种炎性细胞浸润的炎性肿瘤性疾病，其包括骨性嗜酸性肉芽肿[3]。目前多用描述性更强的单系统疾病、单系统多病灶疾病或多系统疾病来描述该病。SEG的组织细胞来源于骨髓，是网状内皮系统的一部分，它们源自血流中循环的巨噬细胞或沉积在皮肤和粘膜中的朗格汉斯细胞。男性多见，75%患者为20岁以下青年和儿童，病灶常为单发，也可多发[4]。SEG早期为朗格汉斯组织细胞聚集的炎性渗出期；其后是肉芽肿期，主要表现为骨质破坏、软组织肿块形成；最后发展为纤维组织增生替代肉芽组织，骨质硬化，病变缩小[5]。我们所收治的2例病儿为单系统疾病，1例为单系统多病灶，均为男性儿童。
2.2诊断
SEG诊断主要依靠临床表现、影像学及病理检查。由于本病具有炎症和肿瘤的双重特征，临床表现不典型，临床诊断较为困难，误诊率较高。早期多因浅表包块和局部压痛就诊，多不伴随全身症状，如病变位于眼眶周围可出现眼眶变形甚至凸眼等表现[6]。头颅CT典型的影像学表现为侵袭溶骨性破坏，颅骨呈虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变，具体多为形状不规则、圆形或椭圆形缺损，边缘锯齿状。根据活检和免疫组织化学分析可最终确定诊断。最近发现SEG与BRAF基因突变有关，组织病理学显示CD1a、S和Langerin(CD)染色的组织细胞克隆增殖，电子显微镜下可见Birbeck颗粒[7]。本组3例病儿的病理均有不同程度的嗜酸性粒细胞增生，并伴有巨噬细胞和淋巴细胞等炎症细胞浸润。1例病儿的免疫组化CD68（+），另外2例病儿的S、CD68及CD1a均为阳性，综合分析均符合LCH病理特点。
2.3治疗SEG多采用手术、激素和放射治疗，而手术是具有根治作用的治疗手段。治疗方式的选择主要取决于病变的严重程度和全身系统受累情况。单系统单灶病变最适合手术，多系统疾病是一种全身性疾病，仅适用于化疗[8]。本组2例为单系统单病灶，1例为相对孤立的单系统2处病灶，经手术治疗后，术后随访良好，未后续进行放疗。SEG病灶如侵蚀硬膜及颞肌，应一期切除，并行人工硬膜修补。侵及眼眶的SEG多为单发病变，手术成为主要的治疗手段。对于未破坏颅骨内板的病变，可单纯刮除，如病变侵蚀颅骨内板，则行病变骨质切除，切除范围要达到正常骨质范围，足够的切除范围，有利于防止病变复发。同时清除病灶内肉芽组织，并注意对眼眶外形的重建。对于未侵及眼眶的颅骨缺损，对于年龄15岁以上病人，如颅骨缺损范围超过3cm，一期手术行颅骨修补；年龄较小的病儿，如颅骨缺损范围超过3cm，可考虑二期手术行颅骨修补。本组2例病儿的眼眶受侵蚀，眼眶上壁骨质破坏明显，手术切除后，均一期行眼眶、颅底钛网板重建，术后眼眶外形恢复良好，其中1例眼球突出及下移症状明显改善。
参考文献[1]SAMARAA,NEPUTEJ,LUHC,etal.CalvarialLangerhanscellhistiocytosisinanAdult:Typicalimagingfindingsinanatypicalagegroup[J].RadiolCaseRep,,14(12):-.
[2]BAEKSO,KIMJ,LEEJY.SplitCalvarialBoneGraftforReconstructionofSkullDefectinLangerhansCellHistiocytosis[J].JCraniofacSurg,,31(6):e-e.
[3]韩武,王亚明,张剑宁,等.框架立体定向活检术在中枢神经系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断价值[J].中国微侵袭神经外科杂志.,25(2):68-71.
[4]JAINA,KUMARS,AGGARWALP,etal.Langerhanscellhistiocytosis:Anenigmaticdisease[J].SouthAsianJCancer,,8(3):-.
[5]LOMOROP,SIMONETTII,VINCIG,etal.SecondaryaneurysmalbonecystinLa-ngerhanscellhistiocytosis:Casereport,literaturereview[J].EurJRadiolOpen,,6:97-.
[6]RICHARDSNQ,YOUNGM,PIERSONK,etal.AtypicalpresentationofisolatedorbitalLangerhanscellhistiocytosis[J].SarcoidosisVascDiffuseLungDis,,36(2):-.
[7]ELSISSYFN,LORILLONG,MANDONNETE,etal.BRAF-mutatedhistiocytosisoftheskulllackingtheexpressionofLangerhanscellmarkers[J].ClinNeuropathol,,39(2):64-69.
[8]GARGANOF,WELCHJJ,KLINGEPM,etal.LangerhansCellHistiocytosisinthePediatricPopulation:TreatmentofIsolatedCraniofacialLesions[J].JCraniofacSurg,,30(4):-.
专家简介
齐洪武教授
联勤保障部队第九八〇医院（原解放医院）神经外科
医学硕士，副主任医师
从事临床工作23年，具有扎实的外科基础和神经外科手术技巧。对重型颅脑损伤的救治、迁延性昏迷的促清醒治疗、脑血管疾病的诊疗及并发症的防治积累了丰富的临床经验，熟练掌握各类颅脑肿瘤、脊髓肿瘤的显微手术技术。发表学术论文60余篇，其中第一作者45篇，SCI期刊发表1篇。参编专著8部。获*队医疗成果三等奖1项，河北省科技进步三等奖1项。
学术任职：
中国医师协会神经修复学专业委员会脑积水与颅内压监测学组委员
河北省中西医结合学会神经外科专业委员会委员
河北省社区康复医学会昏迷促醒专业委员会常务委员
河北省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
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