病例分析：女，4岁，因感冒口服抗生素10，口内出现小白点，有假膜，可擦去
解析：急性假膜性白色念珠菌病感染
1.症状口腔干燥，黏膜灼痛。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热。2.检查所见病损区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点，斑点相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡*色。斑片附着十分紧密，稍用力可擦掉，暴露发红的黏膜糜烂面。
根据病史及临床特征及实验室检查综合进行诊断。1.好发于新生儿、小婴儿，长期使用抗生素或激素的患者以及长期卧床休息的患者。2.患者有口干、烧灼感及轻微疼痛。病变可向口腔后部蔓延至咽、气管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染。3.口腔黏膜充血，表面可见白色乳凝状或淡*色的假膜，用力可将假膜擦去，下方为充血的基底。好发于唇、舌、颊、腭黏膜处。4.白色念珠菌病的实验室诊断方法，目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检。常采取口腔黏膜的假膜、脱落上皮，痂壳等标本，置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾液数滴，覆以盖玻片，用微火加热以溶解角质，然后立即进行镜检，如发现假菌丝或芽胞，就可确认为真菌感染，但还必须通过培养，才能确诊为白色念珠菌。
1.小儿喂养用具要清洁与消*。注意防止因喂养工作人员而引起的交叉感染。成人患者要尽量去除病因，停止使用抗生素。2.轻型小婴儿可用2%～4%碳酸氢钠液擦洗口腔。较重的患儿可用10万U制霉菌素甘油液涂擦。幼儿局部涂0.1%甲紫。3.成人患者可局部和全身应用抗真菌治疗。用药要连续2周，但应连续3次真菌检查阴性方可认为治愈。
下前牙肿胀分析，轻型口疮，后牙反复起脓包3年。
病例分析：口腔溃疡解析：
一、轻型口疮轻型口疮约占复发性口腔溃疡患者的80%，患者初发时多数为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等非角化黏膜，附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。
1.症状溃疡发生时，病损局部疼痛明显，特别是进食刺激性食物疼痛加重。2.检查所见轻型口疮初起时局部黏膜充血水肿，可见粟粒状红点，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，直径小于5mm。约7～10天溃疡愈合，不留瘢痕。轻型口疮一般为1～5个，散在分布。
1.溃疡周期性反复发作，有自限性，好发于黏膜上皮角化较差的区域。2.溃疡多为2～5mm大小，边缘整齐，溃疡中心稍凹陷，表面有*白色假膜覆盖，周围充血，疼痛明显。3.一般溃疡7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。
（一）白塞病白塞病又称口、眼、生殖器三联症。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变，眼病由于反复发作，可造成视力逐步减退，甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡，但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门损害的情况；皮肤损害较常见，表现为结节性红斑，毛囊炎及针刺反应阳性；白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害，所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清病史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗。
（二）创伤性溃疡溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，损害可逐渐好转。
寻找诱因，去除可能的致病因素。以局部治疗为主，局部治疗主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。
二、口炎型口疮口炎型口疮亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡，约占复发性口腔溃疡患者的10%。
1.症状
溃疡数目多，散在分布于口腔内，唾液增多，疼痛明显。相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状。2.检查所见
溃疡数目多可达十几个或几十个，散在分布，似“满天星”。溃疡多为2～5mm大小，相邻的溃疡可融合成片，黏膜广泛充血发红。
1.溃疡大小同轻型口疮，但数目多，可以10～30个或更多。2.溃疡散在分布于口腔内，可发生于角化黏膜，病变不成簇。3.溃疡周围黏膜充血，唾液增多，疼痛明显。4.相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状。
（一）疱疹性龈口炎多发生在儿童，溃疡成簇，可相互融合形成较大的溃疡，边缘不整齐，牙龈明显充血水肿。
（二）手足口病手足口病是因感染柯萨奇病*A16、A5、A10和肠道病*EV71型所引起的皮肤黏膜病。前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等。斑疹周围有红晕，无明显压痛，其中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂。口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。根据国内外资料，与其他肠道病*引起的手足口病相比，由EV71型病*感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10%～25%，应该引起重视。
（三）疱疹性咽峡炎由柯萨奇病*A4所引起口腔疱疹损害，临床表现较似急性疱疹性龈口炎，但前驱期和全身反应都较轻，病损分布只限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。
基本原则同轻型口疮。局部治疗仍是消炎、止痛、促溃疡愈合。全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
病史采集：女性后牙龈肿胀2个月余；
解析：牙龈肥大询问病史要点
（一）现病史1.牙龈肥大的部位、范围和时间。2.有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药，服用的是何种药物。3.增生牙龈是否影响咀嚼。4.牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血，是否不易止住。5.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围，是否妊娠。6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。
（二）既往史以前有无牙龈出血史，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。
（三）全身情况患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。
病例分析：女性，妊娠6周，牙龈肿胀，出血，少量解析：妊娠期龈炎
1.症状吮吸、刷牙或进食时牙龈易出血，或者一个或多个牙龈乳头呈瘤样肥大，妨碍进食。严重时可有轻度疼痛。从妊娠2～3个月后开始出现明显症状，至8个月时达到高峰，分娩后约2个月时，龈炎可减轻至妊娠前水平。这与血中*体酮水平的升高相关联。2.检查所见
（1）龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，或呈现显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，可发生于个别牙龈，也可为全口的牙龈，多以前牙区为重。
（2）孕瘤多发生于前牙，尤其是下前牙唇侧龈乳头，或发生于个别牙排列不齐的龈乳头，常始发于妊娠第3个月。
（3）如为孕瘤，检查时可见：单个或多个牙的牙龈乳头增大，色泽鲜红光亮或暗紫，表面光滑，质地松软，极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延，有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂。一般直径不超过2cm，但严重的病例可因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。
（4）分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小。
1.育龄妇女。2.牙龈呈现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征。3.询问其月经情况，了解是否妊娠。若已怀孕，便可诊断。
（一）长期服用激素类避孕药长期服用激素类避孕药的妇女，有些也有类似的临床表现，询问是否妊娠和服药情况即可鉴别。
（二）化脓性肉芽肿表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血。表面多有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素。发生于非妊娠妇女。
（三）慢性龈炎牙龈色红，水肿，病变程度与局部刺激因素一致。但一般不会呈鲜红色，水肿较妊娠期龈炎轻，很少呈明显出血倾向。任何年龄和性别均可发生。
（四）遗传性牙龈纤维瘤病可有家族史，无服药史。牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上，以纤维性增生为主。
（五）白血病牙龈病损牙龈明显肥大，颜色暗红或苍白，无服药史。可有局部和全身淋巴结肿大。血涂片检查可见大量幼稚细胞。
1.动作轻柔地去除局部刺激因素，尽量减少出血和疼痛。2.认真细致地遵循口腔卫生指导。3.对于炎症表现严重者可使用刺激性小、不影响胎儿生长发育的含漱液含漱。尽量避免使用全身药物治疗，以免影响胎儿发育。4.对体积较大已妨碍进食的妊娠期龈瘤，可手术切除，手术时机应尽量选择在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早产。术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑，以防复发。
怀孕前及时治疗原有的慢性龈炎，整个妊娠期应严格控制菌斑。
杨东口腔医考
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