脑脊液检验
脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为～ml（平均ml）。
脑脊液具有重要的生理作用：①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。②调节颅内压。③供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。④调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.31～7.34。⑤转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。一、标本采集与处理
（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证
脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本。脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后1～2天、病*性脑膜炎于发病后3～5天、结核性脑膜炎于发病后1～3周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后5～7天穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见下表。
脑脊液检查的适应症和禁忌症
适应证
禁忌证
有脑膜刺激征者
颅内高压者
可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者
颅后窝占位性病变者
原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者
处于休克、全身衰竭状态者
脱髓鞘疾病者
穿刺局部有化脓性感染者
中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者
（二）标本采集与处理
腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。第一管作病原生物学检验，第二管作化学和免疫学检验，第三管作理学和细胞学检验。标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。
因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。脑脊液标本应尽量避免凝固或混入血液，若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。二、理学检查
（一）颜色
肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈*色。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表2；脑脊液呈*色称为*变症，其原因及临床意义见表3。
表1脑脊液常见的颜色变化及临床意义
颜色
原因
临床意义
无色
正常脑脊液、病*性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅*
红色
出血
穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血
*色
*变症
出血、*疸、淤滞和梗阻、*色素、胡萝卜色素、黑色素、脂色素增高
乳白色
白细胞增高
脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎
淡绿色
脓性分泌物增多
铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎
褐色或黑色
色素增多
脑膜黑色素肉瘤，黑色素瘤
表2脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别
项目
新鲜性出血
陈旧性出血
外观
浑浊
清晰、透明
易凝性
易凝
不易凝
离心后上清液
无色、透明
红色、*褐色或柠檬色
红细胞形态
无变化
皱缩
上清液OB试验
多为阴性
阳性
白细胞
不增高
继发性或反应性增高
表3脑脊液*变症的原因及临床意义
*变症
原因
临床意义
出血性
红细胞破坏、胆红素增加
陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血
*疸性
胆红素增高
*疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症
淤滞性
红细胞渗出，胆红素增高
颅内静脉、脑脊液循环淤滞
梗阻性
蛋白质含量显著增高
髓外肿瘤所致的椎管梗阻
（二）透明度
肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正常脑脊液清晰透明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过×／L时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。
（三）凝固性正常脑脊液放置12～24小时后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2小时内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在12～24小时内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅*的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈*色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、*变症和蛋白质细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Norme综合征，这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。
（四）比密
脑脊液比密为：①腰椎穿刺：1.～1.。②脑室穿刺：1.～1.。③小脑延髓池穿刺：1.～1.。
凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅*等。三、显微镜检查1.检测原理
（1）清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。
（2）可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。
（3）白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。2.方法学评价
细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。
涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。
脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。
血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。3.质量控制
（1）细胞计数：①标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。
（2）校正与鉴别：①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。
（3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。
（4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。4.参考值
无红细胞。白细胞极少，成人（0～8）×／L，儿童（0～15）×／L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7：3。5.临床意义
脑脊液白细胞达（10～50）×／L为轻度增高，（50～）×／L为中度增高，大于×／L为显著增高。血细胞增高的程度及临床意义见下表。
如表：脑脊液血细胞增高的临床意义
增高程度
细胞
临床意义
显著
中性粒细胞
化脓性脑膜炎
红细胞
蛛网膜下腔出血或脑出血，穿刺损伤
轻度或中度
早期中性粒细胞，后期淋巴细胞
结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象
嗜酸性粒细胞
寄生虫感染
正常或轻度
淋巴细胞
浆液性脑膜炎、病*性脑膜炎、脑水肿
（二）细胞学检查
近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。
常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞。见下表。
如表：脑脊液细胞学检查及临床意义
细胞
细胞类型
临床意义
腔壁细胞
脉络丛室管膜细胞
脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药
蛛网膜细胞
气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致
肿瘤细胞
恶性细胞
原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤
污染细胞
骨髓细胞
穿刺损伤将其带入脑脊液中所致
红细胞
穿刺损伤脊膜血管所致
四、化学与免疫学检查
（一）酸碱度
正常脑脊液pH为7.31～7.34，且相对稳定。中枢神经系统炎症时，脑脊液pH低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊液的pH明显减低，在测定脑脊液的pH的同时测定脑脊液中乳酸含量，对判断病情变化更有参考价值。
（二）蛋白质1.检测原理
脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商（球蛋白/清蛋白）和脑脊液清蛋白指数（Ralb）[脑脊液清蛋白（g/L）/血清白蛋白（g/L）]。
（1）定性法1）Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。2）硫酸铵试验：包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验。饱和硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色浑浊或沉淀。若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性；Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。3）Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同，可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。
（2）定量法：利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量。常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。2.方法学评价
脑脊液蛋白质检验方法较多，不同的方法由于所选用的试剂、条件不同，其灵敏度和特异性也不相同。其方法学评价见下表。
如表：脑脊液蛋白质检验的方法学评价
分类
方法
优点
缺点
定性法
Pandy试验
操作简便，标本量少，易于观察，灵敏度高
假阳性率高
Ross-Jone试验
检测球蛋白，特异性高
灵敏度低
Nonne-Apelt试验
检测球蛋白和清蛋白，特异性高
操作繁琐
定量法
比浊法
操作简便、快速，无需特殊仪器
标本用量大，重复性差，影响因素多
染料结合比色法
操作快速，灵敏度高，标本量少、重复性好
要求高，线性范围窄
免疫学方法
标本用量少
对试剂要求高
3.质量控制
（1）因穿刺出血，脑脊液可有血液蛋白质混入，可出现假阳性。
（2）试验中所用试管和滴管需十分洁净，否则易出现假阳性。
（3）苯酚不纯可引起假阳性；室温低于10℃、苯酚饱和度减低也可引起假阴性。
（4）人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中力同量的球蛋白。4.参考值
定性：阴性（或弱阳性）。
定量：腰椎穿刺0.20～0.40g／L；
小脑延髓池穿刺0.10～0.25g／L；
脑室穿刺0.05～0.15g／L；
蛋白商0.4～0.8；Ralb：7×10-35.临床意义脑脊液蛋白质含量增髙是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。由于脑脊液清蛋白只来自血清，因此，Ralb更能反映血-脑脊液屏障完整性。脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病，其常见的原因见下表1。导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因见下表2。
表1：脑脊液蛋白质增高常见的原因
原因
临床意义
感染
以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病*性脑膜炎则轻度增高
神经根病变
常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象
梗阻
脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象
出血
脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等
其他
肺炎、尿*症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高
蛋白商反映了脑脊液球蛋白与清蛋白的比例变化。①蛋白商增高：提示脑脊液球蛋白含量增高，见于多发性硬化症、神经梅*、脑脊髓膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。②蛋白商减低：提示脑脊液清蛋白含量增高，见于化脓性脑膜炎急性期、脑肿瘤、脊髓压迫症等。
表2：导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因
屏障障碍的程度
可能的原因
轻度（RAlb10×1O-3）
多发性硬化、慢性HIV脑炎、带状疱疹神经节炎、乙醇性多发神经病、肌萎缩性侧索硬化
中度（RAlb20×10-3）
病*性脑炎、机会致病菌性脑膜脑炎、糖尿病性多发神经病、脑梗死、皮质萎缩
重度（RAlb＞20×10-3）
Guillain-Barre综合征、单纯性疱疹脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎
（三）葡萄糖1.检测原理脑脊液葡萄糖含量大约为血糖的50%～80%（平均60%），其高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。2.参考值腰椎穿刺：2.5～4.4mmol／L；小脑延髓池穿刺：2.8～4.2mmol／L；脑室穿刺：3.0～4.4mmol／L。3.临床意义（1）葡萄糖减低：①细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显；②脑寄生虫病等；③脑肿瘤；④神经梅*；⑤低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态。
（2）葡萄糖增高：①新生儿及早产儿；②糖尿病或静脉注射葡萄糖；③脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液；④病*性脑膜炎或脑炎；⑤急性颅脑外伤、中*、缺氧、脑出血等所致丘脑下部损伤等。
（四）氯化物1.检测原理由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡（Donnan平衡），氯化物含量约为血浆的1.2～1.3倍。氯化物定量检验方法与血清氯化物检验方法相同，测定方法有硝酸汞滴定法、电量分析法、离子选择性电极法和硫氰酸汞比色法。临床常用电极法。2.方法学评价
几种脑脊液氯化物检测的方法学评价见下表。
如表：脑脊液氯化物检测的方法学评价
方法
优点
缺点
硝酸汞滴定法
操作简便，应用广泛、不需要特殊仪器
影响因素多，准确度差、效率低、多被电极法和电量法取代
硫氰酸汞比色法
准确度、精密度良好
不适合体液标本检测
电量分析法
精密度和准确度高，为参考方法
电极法
准确度和精密度良好，为常规方法
专用仪器
3.参考值：
成人：～mmol／L；
婴儿：11O～mmol／L；
儿童：～mmol/L。4.临床意义（1）氯化物减低：①细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期。②细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯化物附着，使脑脊液氯化物减低。③呕吐、肾上腺皮质功能减退时，由于血氯减低，使脑脊液氯化物含量亦减低。
（2）氯化物增高：主要见于尿*症、肾炎、心力衰竭、病*性脑膜炎或脑炎。
（五）酶学
脑脊液中含有多种酶，如乳酸脱氢酶（LD）、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、腺苷脱氨酶（ADA）、溶菌酶（Lys）等。正常情况下血清酶不能透过血脑屏障，因此脑脊液中各种酶的含量远低于血清。血脑屏障通透性增高、各种原因引起的脑组织损伤、脑肿瘤、颅内压增髙等均可导致脑脊液各种酶含量增高。脑脊液酶学检查及其增高的临床意义见下表。
如表：脑脊液酶学检查及其增高的临床意义
参考值
临床意义
CK（U/L）
0.5～2.0
①中枢神经系统感染，以化脓性脑膜炎最明显。②脑出血、蛛网膜下腔出血。③进行性脑积水、脱髓鞘病、继发性癫痫
Lys（mg/L）
无或含量甚微
①细菌性脑膜炎，以结核性脑膜炎增高最明显。②脑肿瘤
LD（U/L）
成人＜40，新生儿＜70，LD/血清＜0.1
①脑组织损伤、感染。②细菌性脑膜炎
AST（U/L）
＜20
脑血管病、脑萎缩、中*性脑病、中枢神经系统转移癌等
ADA（U/L）
0～8
结核性脑膜炎（可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标）
（六）蛋白电泳
脑脊液中蛋白质的特点为：①有较多的前清蛋白。②β球蛋白较多，且高于血清，而γ蛋白仅为血清的50%。③清蛋白主要来自血清。1.方法学评价
脑脊液蛋白质电泳通常用醋酸纤维薄膜或琼脂糖凝胶作为载体，标准电泳条件同血清蛋白电泳。若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率。由于脑脊液中蛋白质含量少，因此在电泳前须将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中浓缩。近年来应用髙效毛细管电泳法进行脑脊液蛋白质电泳分析可进一步提高分辨率且脑脊液标本无需浓缩。2.参考值
前清蛋白3%～6%
清蛋白50%～70%α1球蛋白4%～6%α2球蛋白4%～9%β1球蛋白7%～13%γ球蛋白7%～8%。3.临床意义
脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义见下表。
如表：脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义
原因
临床意义
前清蛋白
脑细胞退行性病变
脑萎缩、脑积水和中枢神经系统变性疾病等
清蛋白
脑组织供血不足或脑血管通透性增高
脑血管病变、椎管梗阻等
α球蛋白
炎症损伤或占位性病变
急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜肿瘤浸润、脑肿瘤转移
β球蛋白
脂肪代谢障碍或脑组织萎缩
动脉硬化、脑血栓、脑组织萎缩退行性变者
γ球蛋白
免疫、占位性病变或暂时性脑功能失调
脱髓鞘病（多发性硬化症、视神经脊髓炎）、中枢神经系统的肿瘤和感染
（七）免疫球蛋白
免疫球蛋白的测定方法有免疫扩散法、免疫电泳法、免疫散射比浊法。经典的凝胶沉淀试验操作繁琐、灵敏度低，耗时长且不能自动化操作。免疫比浊测定法具有灵敏、快速且能自动化检测的优点。脑脊液免疫球蛋白为：IgG：10～40mg/L，IgM：0～0.22mg/L，IgA：0～6mg/L。正常脑脊液免疫球蛋白含量极少，主要为IgG。免疫球蛋白变化的临床意义见下表。
如表：脑脊液免疫球蛋白变化的临床意义
免疫球蛋白
临床意义
IgG增高
多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显
IgG减低
癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等
IgM增高
多见于化脓性脑膜炎，也见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除病*性感染
IgA增高
多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病*性脑膜炎等
IgE增高
脑寄生虫病
（八）其他检查1.淋巴细胞亚群
正常脑脊液细胞总数为（0～10）×/L，多为淋巴细胞。中枢神经系统炎症时T淋巴细胞数量减少提示细胞免疫功能减低；自身免疫性疾病如多发性硬化症时，辅助性T淋巴细胞及B淋巴细胞的绝对值均增髙。2.抗结核抗体
酶联免疫吸附测定（ELISA）是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、最为敏感的方法。
脑脊液中抗结核抗体水平高于患者自身血清，对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断有参考价值。3.髓鞘碱性蛋白
髓鞘碱性蛋白（MBP）是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标。
正常脑脊液MBP＜4μg/L。90%以上的多发性硬化症的急性期表现为MBP明显增高，50%的慢性活动者MBP增髙，非活动者MBP不增髙。因此，MBP是多发性硬化症病情活动的指标。MBP增高也可见于神经梅*、脑血管病、颅脑外伤等4.谷氨酰胺
脑脊液中谷氨酰胺含量可以反映脑组织中氨的含量，正常为0.4～0.96mmol/L，主要用于肝性脑病的诊断。正常脑脊液中氨含量大约是动脉血中氨含量的1/3，谷氨酰胺含量为0.4～0.96mmol/L，晚期肝硬化患者脑脊液中谷氨酰胺含量明显增髙，肝性脑病患者可高达3.4mmol/L以上。5.乳酸
正常脑脊液乳酸为1.0～2.9mmol/L。增高可见于：脑组织缺血、缺氧；出血性脑病；化脓性脑膜炎；过度换气。五、病原生物学检查
（一）细菌学检查1.显微镜检查
脑脊液涂片革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌。革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌等；碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌。显微镜检查对化脓性脑膜炎诊断的阳性率为60%～90%。如果怀疑为结核性脑膜炎，可采用抗酸染色，油镜下寻找抗酸杆菌。新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法，若呈假阳性，可采用苯胺墨染色法。2.细菌培养
主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等。同时，也要注意厌氧菌、真菌的培养。3.ELISA
检测结核杆菌抗体：结核杆菌感染时，可产生特异性的抗结核抗体，可采用最简便、灵敏度高的ELISA检测此抗体。如果脑脊液中抗结核抗体水平髙于血清，这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断具有特殊价值。
（二）寄生虫检查1.脑脊液涂片检查
可发现血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形虫、阿米巴滋养体等。2.脑囊虫检查
脑囊虫补体结合试验诊断脑囊虫的阳性率可达88%；致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%；ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。3.梅*螺旋体检查
神经梅*的诊断首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）；其次选用性病研究实验室玻片试验（VDRL），其灵敏度为50%～60%，特异性为90%。现多使用快速血清反应素试验（RPR）为筛检，梅*螺旋体微粒凝集试验（TPPA）为梅*确诊试验。六、质量控制与临床应用
（一）质量控制
为了给临床诊断提供准确的依据，必须严格质量控制，以保证结果的准确性。因此，脑脊液检验的质量控制应注意统一操作规程、加强室内质控等。1.规范操作规程
由于操作方法和判断标准的不统一，不仅为临床诊断、观察疗效和判断预后带来困难，也不利于开展脑脊液检验的室内评价。因此，脑脊液检验应统一操作规程，采用标准化的检验方法，并定期检查各种试剂的质量及仪器的性能。
目前，脑脊液细胞计数和分类计数的室内质控尚无理想的方法。为了提高检验质量，应该：①严格操作规程，控制各种影响因素。②白细胞分类采用染色分类法，采用玻片离心沉淀法或细胞室沉淀法收集细胞。2.设立阳性和阴性对照或质控物①脑脊液化学和免疫学检验应选择灵敏度和特异性高、操作简便的方法。②定性检验：每次都应做阳性和阴性对照，以保证结果的准确性和可靠性。定量检验：使用定值质控物伴随常规检验做室内质控，提高检验结果的可靠性和可比性。
（二）临床应用1.诊断与鉴别诊断中枢神经系统感染性疾病
对于脑膜炎或脑炎的患者，通过检查脑脊液压力、颜色，并对脑脊液进行化学和免疫学、显微镜检查，不仅可以确立诊断，而且对鉴别诊断也有极大的帮助。另外，对细菌性和病*性脑膜炎的鉴别诊断也可选用乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶等指标。2.诊断与鉴别诊断脑血管疾病
头痛、昏迷或偏瘫的患者，其脑脊液为血性，首先要鉴别是穿刺损伤出血还是脑出血、蛛网膜下腔出血。若脑脊液为均匀一致的红色，则可能为脑出血、蛛网膜下腔出血；若第1管脑脊液为红色，以后逐渐变清，则多为穿刺损伤出血；若头痛、昏迷或偏瘫患者的脑脊液为无色透明，则多为缺血性脑病。另外，还可选用乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、磷酸肌酸激酶等指标诊断或鉴别诊断脑血管病。3.辅助诊断脑肿瘤
大约70%恶性肿瘤可转移至中枢神经系统，此时的脑脊液中单核细胞增加，蛋白质增高，葡萄糖减少或正常。因此，脑脊液细胞计数和蛋白质正常，可排除肿瘤的脑膜转移。若白血病患者脑脊液发现白血病细胞，则可诊断为脑膜白血病。脑脊液涂片或免疫学检查发现肿瘤细胞，则有助于肿瘤的诊断。β2-M、乳酸脱氢酶（LD）、磷酸己糖异构酶（PHI）、溶菌酶等指标也有助于肿瘤的诊断。4.诊断脱髓鞘病
脱髓鞘病是一类颅内免疫反应活性增高的疾病，多发性硬化症是其代表性疾病。除了脑脊液常规检查外，髓鞘碱性蛋白、免疫球蛋白等检查也有重要价值。
常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果见下表，脑脊液实验室检查对疾病的诊断灵敏度（S）和特异性（Sp）见下表，脑脊液检查项目分类见下表。
如表：常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果
疾病
外观
凝固
蛋白质
葡萄糖
氯化物
细胞增高
细菌
化脓性脑膜炎
浑浊
凝块
↑↑
↓↓↓
↓
显著，多核细胞
化脓菌
结核性脑膜炎
浑浊
薄膜
↑
↓
↓↓
中性，淋巴
结核菌
病*性脑膜炎
透明或微浑
无
↑
正常
正常
淋巴细胞
无
隐球菌性脑膜炎
透明或微浑
可有
↑↑
↓
↓
淋巴细胞
隐球菌
流行性乙脑
透明或微浑
无
↑
正常或↑
正常
中性，淋巴
无
脑出血
血性
可有
↑↑
↑
正常
红细胞
无
蛛网膜下腔出血
血性
可有
↑↑
↑
正常
红细胞
无
脑肿瘤
透明
无
↑
正常
正常
淋巴细胞
无
脑脓肿
透明或微浑
有
↑
正常
正常
淋巴细胞
有或无
神经梅*
透明
无
正常
正常
↑
淋巴细胞
无
如表：脑脊液实验室检查对疾病的诊断灵敏度和特异性
疾病
灵敏度（S）
特异性（Sp）
细菌性，结核性、真菌性脑膜炎
高
高
病*性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、多发性硬化症、中枢神经系统梅*、感染性多神经根炎
高
中
脑膜恶性疾病
中
高
颅内出血、病*性脑炎、硬膜下血肿
中
中
如表：脑脊液检查项目分类
常规检查项目
特定检查项目
脑脊液压力
病原体培养（细菌、病*、结核分枝杆菌检测）
细胞总数测定
染色（革兰染色、抗酸染色）
细胞分类（染色片）
真菌和细菌抗原检测、PCR（结核菌、病*检测）
CSF／血浆葡萄糖比值测定
细胞学检查
蛋白质测定
蛋白质电泳、VDRL梅*检查、D-二聚体
脑脊液*变症可分为四种，不包括A.感染性B.*疸性C.淤滞性D.梗阻性E.出血性
[答疑编号710101]
A
结核性脑膜炎的脑脊液在12～24小时内呈A.脓性B.毛玻璃样的浑浊C.薄膜或纤细的凝块D.浑浊E.块样浑浊
[答疑编号710102]
C
脑脊液中不溶于乙酸，并加酸后细胞核和细胞质更加明显的物质是A.白细胞B.新生隐球菌C.红细胞D.结晶E.细菌
[答疑编号710103]
A
脑脊液蛋白质检验的方法学中假阳性率高的方法是A.Pandy试验B.Ross-Jone试验C.Nonne-Apelt试验D.比浊法E.染料结合比色法
[答疑编号710104]
A
急性化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎脑脊液蛋白电泳呈现增高的是A.前清蛋白B.清蛋白C.α球蛋白D.β球蛋白E.γ球蛋白
[答疑编号710105]
C
脑脊液IgM明显增高可排除A.化脓性脑膜炎B.病*性感染C.多发性硬化症D.肿瘤E.血管通透性改变
[答疑编号710]
B
脑脊液中新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法，若呈假阳性，可采用A.吉木萨染色法B.瑞氏染色法C.HE染色法D.苯胺墨染色法E.巴氏染色法
[答疑编号710107]
D
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前言：实性结节的良恶性判断是肺结节诊断中的难点！但是因为一时实性结节是恶性的，那么又不能长时间观察随访，它可能会转移的。从影像的资料中找出蛛丝马迹也一直是我们努力的方向。但病人有时并不总是能够一直在本院随访或听从我们的意见，医院再咨询，有时开了，有时没开，不一定会反馈给我们结果。这样的病例虽然心中有疑虑，却没法给我们最后的结论，无法得到提高与借鉴。也有时病人是听我们的，但我们自己实在是难以界定良性还是恶性，或者让其手术则有病理结果，或让其随访则不知最后如何。在我们自己难以界定性质的情况下，如果有更多专业人士给出意见，那么我们就更会有倾向性。今天的病例是个新的尝试，因为病人是兄弟科室请我会诊，我觉得良恶性的特征都有一部分，但倾向炎性，而心中又不是很踏实，想与大家展示其影像资料，听听大家的意见，也看看自己的判断是否能得到更多同道的支持。
患者女性，体检发现两肺结节（主病灶在右上叶）请我会诊。以下是其CT片：
*色箭头示病灶，蓝色箭头示有血管征
表面略不平整，病灶密度不均
可见是偏实性的结节，我们再来看薄层的片子：
是不是双灶？
其实是单灶的，只是病灶下缘有分开了一点点
上图示病灶边缘不光整，感觉有点浅分叶
蓝色箭头示血管征，紫色箭头示病灶有小空洞
上两图示病灶有细毛刺征
那么纵卫窗是如何的呢？
纵隔窗见病灶表面欠平整，中间有空洞，是实性结节。但绿色箭头所指处是不是有个小点状钙化呢？
所以目前指向恶性的特点有：实性结节有毛刺、有血管征、有浅分叶，临床无感染症状或相应实验室检查的异常；
良性的特征有：小空洞（肿瘤坏死的导致空洞一般病灶要比较大，实性小结节的空洞以结核等感染性病变多见）、病灶整体稍偏散。红色箭头所示其余部位有多发感染性的影像表现。
我们再来看两肺其他地方怎么样。
病灶以上部位多处也有淡的模糊磨玻璃影，是像感染性的，慢性感染灶可能大。主病灶的以下也有其他影像上的异常：
右肺下叶淡磨玻璃影，边界较清，密度很淡，近胸膜也有病灶
上图示左下叶磨玻璃结节，边缘较为清楚，其内密度稍不均
上两图示左肺底有钙化结节
左肺底结节纵隔窗示钙化
一般来说，两肺如果多发结节，其中之一是肺癌，那么另外的结节如果表现为磨玻璃或混合磨玻璃的也是肺癌的可能就比较大；如果其中有结节确定为慢性炎（比如有钙化），那么其他结节也容易是慢性炎。现在上面的诸多层面都有慢性炎症的影像表现，部分在肺实质，部分是胸膜增厚或胸膜反应。所以我的感觉是：当刚第一眼看到右上叶结节时，恶性特征多于良性，特别存在细毛刺的话，恶性可能性增加。但因两肺其他地方有许多异常影像，而左肺底的确定为钙化，左下另一病灶虽为磨玻璃，但密度偏高，内部有点杂乱的感觉，不是典型早期肺癌的表现，也倾向炎性。所以右上主病灶也考虑炎性可能性大。当有点状小钙化与小空洞时，更可能是结核等肉芽肿性炎可能大。最后我的建议是口服或静脉消炎治疗，2-3个月复查一下有没有进展，如果没有进展，即使无吸收好转，也还是考虑炎性，之后可4-6个月复查。不建议手术治疗。
各位同道，你认为呢？你觉得是良性还是恶性？你觉得我的分析有没有道理？欢迎投票！
叶建明