▲林毅首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
李某，女，时年45岁。初诊日期：年4月15日。主诉：右乳癌术后1月，右上肢肿胀2周。
病史：患者1月前行右乳腺癌改良根治术，术后10余天开始出现患侧上肢肿胀疼痛，肿胀范围由上臂逐渐向远端发展累及前臂，故来诊。
症见：面色苍白，疲倦乏力，口唇色淡红，右上肢肿胀，隐痛不适，纳差，眠尚可，二便调。舌质淡暗，舌底脉络青紫粗张，苔白腻，脉弦细。查体：右侧上臂至肘关节下方约4cm处肿胀，患侧上臂周径比健侧粗3cm，皮肤稍暗，肤温不高，无压痛，右侧桡动脉搏动正常，右侧胸壁伤口愈合良好，无皮下血肿积液。辅助检查：血管彩超：右上肢深浅动静脉无血栓形成。血常规未见异常。
西医诊断：（1）右上肢淋巴水肿（2）右乳癌术后
中医诊断：（1）水肿（2）乳岩
证型：气虚湿瘀互结
治法：补气活血，除湿消肿
方药：（1）补阳还五汤加味：生*芪60g，当归尾10g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁15g，*参15g，云茯苓15g，薏苡仁30g，白术15g，桂枝10g。14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。（2）外治：四子散药包热敷，每次30分钟，每天2次。同时予林老水肿经验方（川木瓜15g，艾叶30g，干姜30g，威灵仙15g，桂枝15g，姜*15g，伸筋草30g，苏木15g，当归15g）水煎，药液蒸汽熏蒸并温热外洗，每次30分钟，每天2次。
配合功能锻炼：练习握拳屈肘向上伸展，循序渐进地进行爬墙、梳头等肩关节动作，每次15分钟，每天4～5次。保持屈肘30度悬吊，并进行患肢由远及近手法按摩。
二诊：年4月28日病史：4月25日行第2周期化疗。症见：精神尚可，无发热，右上肢肿胀减轻，无疼痛，恶心无呕吐，纳欠佳，眠尚可，二便调。舌质淡，舌底脉络增粗，苔白，脉弦细。查体：右侧上肢肿胀减轻，患侧上臂周径比健侧粗1cm，肤色肤温正常。右肩关节外展及上举功能可。证型：脾虚湿困治法：健脾祛湿，通络消肿方药：（1）参苓白术散加减：*参15g，云茯苓15g，白术15g，炒白扁豆20g，陈皮10g，怀山药15g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，北芪30g，桂枝10g，广木香10g（后下），当归尾10g。14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。（2）外治：继续四子散药包热敷和水肿方熏洗，并逐步进行上述功能锻炼及手法按摩。两周后右上肢肿胀基本消除，肩关节活动良好。乳腺癌术后上肢淋巴水肿往往是术后困扰患者的并发症之一，多数患者淋巴水肿发生在术后第1年内，手术及放疗是上肢淋巴水肿的主要原因，另外肿瘤癌栓也会引起上肢淋巴水肿；据统计乳癌术后25%的患者可出现上肢淋巴水肿，如接受放疗则将提高至45%。该患者便是手术创伤后导致的上肢淋巴水肿，术后早期出现上肢肿胀伴有疼痛等，首先当明确诊断及鉴别诊断：行血管彩超检查排除上肢动静脉栓塞。林老对乳腺癌术后上肢淋巴水肿重视辨证论治，识病为本，辨证为用，整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治相结合。该患者为乳癌术后围化疗期，面色苍白，疲倦乏力，口唇色淡红，纳差，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细，为一派脾虚湿困之象；局部表现为右上肢肿胀，肤色稍暗，疼痛，舌质淡暗，舌底脉络青紫粗张，提示为瘀血阻络，乃因患者乳癌化疗后脾胃虚弱，运化失常，水湿内停，气血生化不足，气虚血行不畅，加之乳癌手术损伤脉络，水湿瘀血阻滞脉络而成肿胀。故予补气活血，除湿消肿之法，方选补阳还五汤加减。方中重用生*芪大补脾胃之气，使气旺促血行，祛瘀而不伤正，是为君药；配以当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血祛瘀通络；加用桂枝温阳利水；*参、白术、云茯苓、薏苡仁健脾渗湿。全方共奏补气活血、除湿消肿之功。外用四子散药包热敷和林老水肿经验方熏洗以温经通络、活血消肿，并逐步进行肩关节功能锻炼及手法按摩。二诊时为化疗后第3天，肿胀减轻，疼痛消除，肤色恢复正常，提示瘀血得化，但仍见恶心纳差，舌淡，苔白等症，为化疗期常见的脾虚湿困之证，予参苓白术散佐以桂枝、当归尾以温阳活血通络，使气旺、血行、湿化，肿胀自消。（本案编写：徐飚朱华宇）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇