外伤后致死性肉芽肿大总结！
外伤后细菌性致死性肉芽肿，病如其名，其高致死率让临床医师束手无策。从发现本病开始到致力于本病，第四医院高天文教授及其团队做出了巨大贡献。
从细菌性致死性肉芽肿到阿米巴致死性肉芽肿，值此中华医学会第二十六次全国皮肤性病学术年会之际，我们一起跟随高天文教授踏上本病的探索之旅。图1.自讲者视频截图一外伤后细菌性致死性肉芽肿六大对策
高天文教授首先为大家展示了1则病例，具体如下：患者，男，到诊前半年额部擦伤，1月后额部出现红色斑块且逐渐增大，左颞部、耳后随之出现散在的卫星结节及斑块（图2）。图2.自讲者视频截图组织切片示肉芽肿性炎症，电镜扫描查见细菌（图3）。图3.自讲者视频截图予抗生素治疗后，患者皮损无改善（图5），5月后出现剧烈恶心、头痛，1周之后死亡。图5.自讲者视频截图此后，高教授团队遍访全国的类似病例，约有20例报道，按“结节病”治疗，所有患者均在1-4年后死亡。这些病例的细菌、真菌培养均为阴性。抗细菌、真菌、病*、结核治疗均无效。在总结这些病例的特点后，发现了他们的共同特点：面部外伤史
皮肤进行性暗红色斑块，表面不破溃
可在皮损附近或远处出现新的斑块
组织病理示肉芽肿性炎症
疾病后期出现剧烈头痛，但无明显脑膜刺激征
患者全部在1-4年内死亡
糖皮质激素可使皮损暂时缩小，但显著加速死亡
教授们在查阅书籍、文献后未找到能与之匹配的疾病，因此他们给了这个病一个定义（图5）——外伤后细菌性致死性肉芽肿。图5.自讲者视频截图在年的论文中，高教授等人指出了该病的对策：1.严格厌氧培养，以在电镜下发现杆菌2.透射电镜寻找病原菌，进一步证实3.系统免疫学检查4.严禁使用糖皮质激素5.针对厌氧菌及混合性感染进行治疗6.若救治仍失败，力争尸检之后高教授团队，再次接诊类似的患者。这一次，分离出了细菌。药敏实验为革兰阳性厌氧菌（放线菌？痤疮丙酸杆菌？），予药敏实验敏感的林可霉素0.6gimtid治疗，治疗有效（图6）。图6.自讲者视频截图自此高教授团队对该病的认识又有了新的理解：1.能除外：结节病、皮肤结核、非结核分枝杆菌肉芽肿2.临床表现有别于已记载的放线菌病3.与痤疮丙酸杆菌感染完全不同年，朱学骏教授连续介绍两位患者（图7）于高天文教授处治疗。两位患者分离培养细菌均失败。其中男孩于4.25出现颅脑症状，4.30日死亡；4.16日取的组织在5.4日有细菌生长，4.24日所取组织及尸检组织均有细菌生长。图7.自讲者视频截图在培养液中加入新鲜兔脑，严格厌氧培养后，女孩后两次取得皮损中均于半月左右分离出相同细菌。经分子生物学等手段鉴定为痤疮丙酸杆菌。除甲硝唑外，大部分抗生素均敏感。但奇怪的是，无论联合几种抗生素，多大剂量，多数患者于出现颅脑症状后死亡。对死亡患者脑组织进行尸检发现，组织学特征与皮肤相似，均为肉芽肿性炎症。到此，高教授提出了反思：1.为什么正常人群面部普遍存在的低*力细菌可致人于死地？2.为什么应用高度敏感的大剂量抗生素未能挽救患者？回顾电镜分析发现，巨噬细胞内吞的细菌未被消化（图8）。图8.自讲者视频截图于是又思考：患者是否对痤疮丙酸杆菌存在特异性免疫缺陷？基于IFN-γ及其相关分子是宿主抗细胞内感染免疫反应的关键分子，高天文教授团队两位博士提出两个假说：1.孙东杰博士：IFN-γ及其相关分子基因突变引起相应基因的表达和功能缺陷是本病发病的关键。
2.齐显龙博士：被吞噬但不能被消化的细菌在巨噬细胞内形成生物膜，导致其对敏感抗生素高度抵抗。孙东杰博士的研究发现：IL-12Rβ1存在突变，导致IL-12配体与受体结合障碍，最终结果导致IFN-γ生成障碍，巨噬细胞在IFN-γ缺少的情况下，吞噬细菌后并不能将其消化，最终形成恶性循环。齐显龙博士的研究则发现：痤疮丙酸杆菌在体外可形成生物膜，成膜后的细菌对抗生素的最小杀菌及抑菌浓度显著提高。根据以上研究，高天文教授团队拟定了新的治疗方案：全身大剂量抗生素+局部注射IFN-γ。有条件者联合手术治疗。在这种方案下，于年成功救治了1例患者，该患者就诊时已有颅内感染，在用药后皮损减轻，同时神经外科手术介入，最终救治成功（图9）。图9.自讲者视频截图下面的患者再次证明了该方案的有效性（图10、11）图10.讲者视频截图图11.讲者视频截图综上，对于该病已有了不同的方案，高天文教授对这些方案下的患者进行了总结：图12.讲者视频截图但是，研究中仍有未能解决的问题（图13）图13.自讲者视频截图自此，该病的病因及发展机制仍然是一个悬而未决的谜题。二肉芽肿性阿米巴脑炎，
究竟是何感染？
关于肉芽肿性阿米巴脑炎，皮肤科医生知之甚少，王雷教授在文献中发现了蛛丝马迹（图14）。图14.自讲者视频截图有关新型阿米巴的发现：年，美国CDCVisvesvara从狒狒脑炎中分离出一种新阿米巴，并在不明原因死亡的脑炎中进行验证，16例为该阿米巴，他将此阿米巴命名为：BalamuthiaMandrillaris（巴拉姆希阿米巴）。王雷教授随后证明，上面这些病例系Balamuthia感染（图15、16）。图15.自讲者视频截图图16.自讲者视频截图三本病的命名那么如何从外伤后致死性细菌性肉芽肿更名呢？肉芽肿性阿米巴脑炎显然不适用于皮肤科患者。故高天文教授建议更名为：外伤后致死性阿米巴肉芽肿（FatalBalamuthiaGranulomaafterTrauma，FBGT）依据：1.肉芽肿的临床病理特征2.致死性极高，阿米巴为致病原，与外伤相关3.英文病原名对命名者的尊重，且便于检索，能沿用过去FBGT的缩写四总结及目前存在的问题
1.病原体Balamuthia从何而来？（图17）图17.自讲者视频截图2.之前为何未培养出阿米巴？（图18）图18.自讲者视频截图3.痤疮丙酸杆菌与本病的关系？（图19）图19.自讲者视频截图此处的“特洛伊木马”，高天文教授是指阿米巴以痤疮丙酸杆菌为食，将病原体带入颅脑。4.治疗方案如何优化？（图20）图20.图自讲者视频截图5.遇到这种患者如何处理？（图21）图21.图自讲者视频截图请注意：禁用糖皮质激素（图22）图22.图自讲者视频截图最后，高天文教授对其团队为本病研究做出的贡献表达了最诚挚的谢意。也给广大皮肤科医师提供了该病的诊疗思路。希望早日解决本病的难题，摘掉“致死性”这个帽子。本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：陈伟
本文审核：唐教清
责任编辑：茜茜
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