病例资料
一：病史及相关检查
病例讨论
王江涛:
单从影像看，：右肺下叶背段结节并支气管闭塞，肿瘤可能性大;右肺底结节，强化较明显，考虑肉芽肿性病变;左肺上叶大片间质性改变，考虑感染病变;临床提示CRP增高，贫血，糖尿病，单核略高，IGE增高。一元论不好解释。
群锋:左上肺大片网格状影，内有实变，内支气管有狭窄和扩张，血管模糊，右下肺有大小多发结节，纵隔有多发淋巴结，部分钙化，还是把肿癌放前面，腺癌?
小酸:今天的非常难。这个IGE让人很纠结。糖尿病，支气管扩张，IGE增高，虽然没有哮喘病史，我还是先把ABPA考虑一下。
大雄:老年男性，反复咳嗽咳痰十余年，加重伴发热5天，胸痛2天。既往有糖尿病病史。白细胞不高，肝功能受损，CRP及igE明显增高。左肺上叶大片磨玻璃影伴局部实变，支气管通畅，右肺下叶背段近端支气管旁不规则实性结节，轻度均匀强化，背段支气管受压变窄，纵隔及双肺门多发淋巴结肿大并钙化。考虑左上肺感染性病变，先抗感染复查，继续查病原体。右下肺背段结节建议经TBLB活检，排外肿瘤。
李:左上叶前段支气管僵硬，似有结节，左上叶呈间质改变，边界清，未见明显渗出，不考虑感染，不除外腺癌，右下叶中间段支气管新生物，管外侵犯，类癌?远处病灶不敢说了。
晕晕菜:
患者老年男性，以咳嗽、咳痰5天，胸痛2天入院，白色粘痰，左侧胸痛，与呼吸有关。既往有高血压、糖尿病病史。
辅助检查：血常规白细胞及中分类不高，单核细胞增高，轻度贫血。CRP增高。CEA轻高。IgE明显增高。
胸CT：左肺上叶前段实变，其周围及左肺上叶尖后段可见肺气肿背景下渗出性病变，病灶内可见支气管扩张，气道壁呈不规则增厚，双肺散在小结节状影;右肺下叶结节影，内可见空泡，边缘模糊，不规则。增强可见病灶内血管造影征，右肺门增大，纵隔淋巴结多发肿大。
综合考虑恶性：粘液腺癌。鉴别：EGpA,，患者仅有ige增高，轻度贫血。但病史无鼻窦病变，无哮喘，无血嗜酸性粒细胞增多，考虑本病可能性不大。风儿:
左肺上叶大片混合网格磨玻璃影，边界清，边缘分叶膨隆，内支气管走行狭窄扩张，实变区边界清，上叶支气管管腔窄，心膈角淋巴结肿大，考虑肺炎型肺癌—腺癌。左肺下肺门结节，边缘膨隆，突入中间段及下叶支气管腔，背段支气管阻塞，周围少量小花小草，考虑鳞癌。右下叶外侧基底段结节，边缘有膨隆，有血管牵拉进入，上缘支气管贴边，考虑肺癌，性质?
一切∮随缘:晨读:左肺上叶大片实变影，周围可见磨玻璃影，小叶间隔增厚，部分支气管扩张，右肺下叶小结节，形态规则，边缘光滑，周围模糊晕征，中年男性，病史五天，白细胞正常，考虑NTM,奴卡，鉴别肺癌。
薏米:老年男性，发热，咳嗽5天，胸痛2天，平素慢性咳嗽，咳痰10年，未系统诊治，基础糖尿病史，此次以急性发病为主，白细胞正常，CRP增高，IGE增高，CEA轻度增高，左肺上叶散在片状密度增高影，边界清楚，小叶间隔增厚，内有磨玻璃影，部分支气管壁增厚，部分有扩张，部分有近段粗细不均，少许气囊，右肺下叶可见一结节影，有凹陷，有膨隆，似有结节感，综合考虑左肺上叶考虑黏液性腺癌，鉴别曲霉，抗感染后复查：右肺下叶恶性。
FeNo:
左上肺大片网格状影，内有实变，内支气管有狭窄和扩张，血管模糊，右下肺有大小多发结节，纵隔有多发淋巴结，部分钙化，还是把肿癌放前面，腺癌?两个恶性?
食客:
左肺上叶片状实变影及网状，边界清楚，磨玻璃影，部分支气管不规则，右肺门区结节，抗炎复查，腺癌不除外。
水晶石头:患者中老年男性，发热，咳嗽5天，胸痛2天。慢性咳嗽，咳痰10余年，未目前出现活动后胸闷气短，有基础糖尿病、高血压病史，查白细胞正常，CRP增高，IGE增高，CEA轻度增高。胸部CT:左肺上叶片状密度增高影，边界清楚，内见小叶间隔增厚，呈蜂窝网格状，内有磨玻璃影，部分支气管壁增厚，部分有扩张，部分有近段粗细不均;右肺下叶可见一结节影，有凹陷，有膨隆，似有结节感。综合考虑恶性病变，腺癌可能大，鉴别结核。
马宁强:左肺上叶大片实变影，周围可见磨玻璃影，小叶间隔增厚，部分支气管扩张，右肺下叶结节，形态规则，边缘光滑，周围模糊晕征，中年男性。一元论:考虑炎性，建议治疗后复查除外腺癌。
雪颜:患者有咳嗽，咳痰，发热症状，血糖高，左上肺可见片状磨玻璃样密度增高影，上肺体积略变小，小叶间隔增厚，右下肺门结节状密度增高影，周围可见渗出样改变，周围可见多发小结节影，卫星灶可能，如果是一元论，我觉得应该是感染，结核可能，建议进一步检查。
徐飞:老年男性，糖尿病病史，crp及ige明显增高，cea轻度增高。影像：左肺上叶前段网格状高密度影，部分实变，部分前段支气管走形僵直。右肺下叶背段近肺门处及右肺下叶外侧基底段各见一枚结节，可见浅分叶，外侧基底段结节可见空泡。纵隔多发淋巴结肿大。综合考虑：肺癌，粘液腺癌?
田园晚风:左肺考虑粘液腺癌，边界相对清楚，有膨体隆，支气管有狭窄，右肺下叶也考虑肺腺癌，有空泡征。
张延*:左肺上叶支气管壁增厚，管腔狭窄，相应上叶肺组织内见片状磨玻璃影，内见网格影，边缘不清。右肺下叶背段近肺门区结节，背段支气管变窄，后基底段结节，周围肺组织内散在片状影，边缘不清，膈肌上方，边缘毛糙，纵膈内多肿大淋巴结，伴钙化。肝病及糖尿病病史，考虑占位，鳞癌?建议支气管镜检查。鉴别诊断淀粉样变性?血管炎?
那个人:老年男性，慢性病史，本次急性加重，糖尿病，左上肺病灶是什么时候出现的，旧片应该有现，右下实性结节，伴右肺门淋巴结肿大，好像侵犯了支气管，右肺病灶考虑肿瘤，如果左肺考虑淋巴瘤，那右肺，结合淋巴结广泛钙化，也要除外结核可能。右肺支气管应该能取到病理。
三个石头:老年男，糖尿病，免疫抑制，crp高。三个病灶，1.左肺上叶大片高密度影，部分实变，前段支气管先狭窄后扩张，部分看不清，增强血管未见破坏，先考虑炎性。2.右肺门下方病灶，增强似乎没有强化背段支气管阻塞，周围渗出性改变。3.右肺下叶类圆形病灶。纵隔多发淋巴结并钙化。一元论解释，炎性，结核可能，右肺门下方考虑淋巴结。二元考虑结核合并腺癌。
没意见:读有点难，一个急性起病的临床特点与影像显然不符;而影像很难用一元化都解释得通，多个叶段受累，主要沿支气管血管束分布，而不是沿胸膜外带分布，内部支扩直达底部，网格、囊，甚至囊内结节，实变、双肺多发结节，纵隔多发淋巴结肿大伴钙化，右肺下叶结节，细节不够，远心端似乎见支气管征象，引流区域淋巴结肿大，考虑既有淋巴增生又有气道分布特点，结核并有曲霉可能性较大，不除外淀粉样变;需要与恶性肿瘤鉴别包括淋巴瘤、腺癌。
飞鹰行动:老年人，双肺多发形态不一阴影，左肺上叶见实变及网络状阴影，支气管稍有僵硬，支气管壁不光滑，右肺下叶小结节病灶，内见扩张的细支气管，一元论考虑腺癌，需要与感染性病变鉴别，主要与结核，淀粉样变性鉴别。
丽:老年男性，咳嗽咳痰，左肺上叶网格状磨玻璃密度影及实变密度影，边缘模糊不清，内支气管走形通畅，右肺下叶可见多发结节影，部分边缘膨隆，增强轻度强化，另纵膈多发肿大淋巴结，一元解释考虑感染性病变，结核不能除外，建议再查结核相关检查，鉴别恶性肿瘤。右肺下叶背段结节感觉又不太踏实，那样的话就是二元，右肺下叶肿瘤，左肺上叶感染性病变。
弹指之间:
患者中老年男性，发热，咳嗽5天，胸痛2天。慢性咳嗽，咳痰10余年，目前出现活动后胸闷气短，有基础糖尿病、高血压病史，查白细胞正常，CRP增高，IGE增高，CEA轻度增高。胸部CT:左肺上叶片状密度增高影，边界清楚，内血管穿行，呈蜂窝网格状，内有磨玻璃影，部分支气管壁增厚，部分有扩张，部分有近段粗细不均;右肺下叶可见一结节影，有凹陷，有膨隆，似有结节感，右侧肺门淋巴结肿大，纵隔多发淋巴结肿大、部分伴有钙化。综合考虑恶性病变，左上肺粘液腺癌可能，右下肺小细胞癌?两源论考虑：左上肺粘液腺癌或粘膜相关性淋巴瘤?右下肺结核球伴肺门淋巴结肿。
采莲:
老年男性，急性病史，咳嗽咳痰伴胸疼入院。血象不高，但crp升高，ige明显升高，肿瘤标志物cea稍高一点，左肺上叶磨玻璃实变影，似有地图征，边缘模糊，支气管血管走行自然，支气管扩张，纵隔淋巴结肿大并钙化，右肺下叶肺门处小结节，边缘光滑。考虑良性病变，结节病?淀粉样变?鉴别肺癌：粘液腺是胸膜下外围分布，这个感觉是沿支气管血管束分布。
傅昌瑜:小监:
老年男性，慢阻肺基础，多片斑片影，似孤岛，粘液腺癌，常规抗感染后复查。
一米阳光:老年男性，左肺上叶网格状ggo，边缘清晰，蜂窝状改变，支气管充气，走形僵直，远端扩张。右肺下叶结节影，浅分叶，边界清晰。纵隔多发淋巴结肿大并钙化。糖尿病，CRP.IGE增高，综合考虑：结核合并曲霉，鉴别粘液腺癌，淋巴瘤。
欣:大片密影，外周密度稍高，与胸膜间隙尚存在，支气管稍扩张，优先肺炎性肺癌，淋巴瘤?
晨:左上肺病变考虑炎性病变，建议抗炎后复查;右下肺结节密度较高，首先考虑良性，但肿标高，需进一步除外恶性可能。
德芙～云味:难～～老年，糖尿病。左肺上叶前段网格状高密度影，实变加磨玻璃，右肺下叶见结节影，似有空泡，周围不是很干净，淋巴结肿大。
考虑：肺癌，粘液腺癌?鉴别结核?
王秀仙:左肺上叶大片网格样密度增高影，支气管通过，边缘模糊，考虑炎性病变。右肺下叶类圆形病灶，右肺门淋巴结肿大，考虑腺癌并肺门淋巴结肿大。
浪迹天涯:左上肺大片状网格样高密度影，边缘清楚，支气管稍扩张，分布未沿支气管走形，增强后病灶稍强化(不知道是不是伪影)，其内血管未见明显破坏，纵隔内多发淋巴结，考虑黏膜相关性淋巴瘤，粘液性腺癌待排。
初学者:
病史2天，白色粘液痰，体重减轻，既往慢阻肺?(虽然自述没有)，糖尿病(但是测得血糖还可以，糖化没有看到)
血象正常，体温不详，首选病史不太支持普通感染。
影像重，但是临床轻。体重减低，血象白细胞和中性粒都没有增高
CEA轻度升高。IGE明显增高(这个等会来看看疾病谱)
首选慢阻肺是存在的
毛玻璃，似乎有小叶内间隔增厚(铺石路征)
确实里面有球球，会不继发了曲霉球，所以IGE增高?
那么疑问：毛玻璃边界清楚吗????这个需要薄层
支气管是怎么样?扭曲得。粗细不均。
来说一下支气管的类型。
初学者:淋巴结肿大伴钙化，陈旧性结核?淀粉样变性?
假大空?
还有一些结节。
纵隔淋巴结肿大，强化后低强化，不均。
初学者:这个病灶。。。薄层?
先考虑ca，鉴别结核。。草草收尾，还没有盘完
感谢:
肿瘤的可能性大
顺便插插句话，传染性单核细胞增多症有肺部改变是怎么样的?
IgE升高，存在免疫异常?我们也是经常查免疫五项，但有异常真的不会分析。
雪上一枝嵩：感谢:左上肺的病灶是间质性病变，呈铺路石征。
干酪样肺炎?
三个石头:前段支气管先狭窄后扩张，炎性?
南边老师分析
老年男性，有糖尿病4年，长期咳嗽;这次咳嗽5天，左胸痛2天
这个病灶如何考虑?
纵膈淋巴结以钙化为主。
这个壁厚，但是支气管软骨连续。背段支气管有问题，局部有结节膈面上还有一个结节
总共4处病灶，如何考虑?左上叶肿瘤?炎性?
还有少量胸水。
南边:第一个问题：左上叶考虑炎症?癌?
实变区：
实变区边缘收缩，部分区域紧贴纵隔胸膜。
胸膜下有间隙
南边老师思路分析
左肺上叶病灶长轴与支气管走形一致，提示沿支气管分布病变，倾向于炎性，大家可能怀疑这个病例是来源于胸膜下为主的，胸膜下来源首先整体是来源于胸膜下，与胸膜下之间没有间隙，而这例与胸膜下有间隙。而且这个病变是沿支气管朝外蔓延的，而胸膜下来源的是朝内蔓延的，唯一给我们错觉的是靠近纵隔胸膜这个地方有问题。但是靠近纵隔胸膜这个位置实变不是靠近胸膜实变，它边缘收缩的，没有膨隆的迹象。我们看到里面支气管直达远端稍扩张，是以中央间质为主、小叶间隔朝外蔓延，有间质也有实质病变，走向是沿中央间质方向走的，我个人倾向炎性病变。问题是右下叶病灶怎么解释?右隔上、右肺门各有一个结节。这个病人有急性咳嗽、胸痛的病史，还有糖尿病病史，周围渗出比较明显，应该警惕炎性病变，要警惕克雷伯杆菌、结核、金葡菌霉菌，因为糖尿病人经常好发这些病菌感染。那么右下叶病变怎么考虑?能不能一元论?左肺病灶是一个急性渗出为主的病变，一个急性感染的迹象；右肺下叶背段结节，没有看到支气管，增强图支气管壁增厚，局部小结节，呈分叶状，支气管堵塞，没有粘液栓样指套样改变，但是里面有强化，我倾向于癌，其次待排结核。我还是倾向于癌的可能性，恶性可能性大一些，可惜我看不到支气管腔内。还考虑有没有淀粉样变性的问题，弥漫钙化灶最常见的一个是结核，另一个是淀粉样变性。叶段支气管壁有弥漫增厚的迹象。所以淀粉样变性跟结核都要考虑。
病理结果
回顾性讨论
南边:
Cokewithice:吴老师标记的这个支气管结节有点意思。其他的真是想不到鳞癌
雪上一枝蒿(陈显静):
这个是9月7号的平扫CT
雪上一枝蒿(陈显静):右下肺病理没有报癌
但是化疗2次后也缩小了
背段入口在CT上也可以见到了
初学者:回头看尖段的分支和背段肯定是堵了，两处应该都是鳞癌，右肺基底段的就不知道了。
雪上一枝蒿(陈显静):复查的HRCT初学者:
这个什么治疗后的。当时应该抗炎后先复查一下就知道了。
雪上一枝蒿(陈显静):化疗2次。
Cokewithice:这次的间质性改变考虑什么?癌淋还是?
雪上一枝蒿(陈显静):应该是阻塞性肺炎，抗感染后查PETCT的时候左上肺已经有部分吸收了。
李:左上叶支气管应该没堵。
雪上一枝蒿(陈显静):
傅昌瑜:前段堵了右下背还是考虑恶性可能支气管镜下明显见到新生物了，病理取到表面粘膜。
病例小结
鳞癌起源于支气管粘膜，是气道中最常见的恶性肿瘤，易造成支管壁增厚，并突入腔内形成结节，造成狭窄、阻塞或截断；早期鳞癌表现为沿支气管生长的梭形结节或局限性增厚，辖区内常出现阻塞性炎症，这样的病灶赢多平面重建并仔细观察支气管改变；如果有支气管壁偏心性增厚伴管腔狭窄或腔内结节形成，都要想到早期鳞癌的可能性，复查或内窥镜检查是必要的。
鳞癌好发于中老年人，与吸烟关系密切，如果发现不易吸收的，或同一部位反复无常局限性肺炎，我们应当仔细观察支气管壁的病变除外阻塞的可能；该病例右肺下叶背段及左肺上叶支气管有肿块及管壁的增厚，应当想到恶性可能。
说在后面的话
1.右肺下叶支气管壁增厚，后壁为主，且显示壁外结节，未见异常强化。这样的结节和蔓延方式一般会高度怀疑气道来源的恶性肿瘤，如鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌等。可惜没有相应病理学资料支持。
右肺下叶近膈面球形病灶缺乏恶性病灶特点，没有分叶、毛刺、牵拉等，应当符合炎性。
2.左肺上叶大范围高密度影，几乎占据整个肺叶，没有体积改变，尽管小叶间隔显示明显，但初诊还是首先会想到社区肺炎，尤其是结合患者有发热及左侧胸痛的临床表现。
会是粘液腺癌吗？如此大范围，又在上叶，周围却未见向外飘散的结节影，难以想象。
3.我们都注意到患者左肺上叶支气管开口的改变，这种改变有可能会用常见的“肉芽肿性炎”或“分泌物”加以解释，因管腔内的隆起部分未能观察到强化，管壁外未见相应快影或结节影。
熟料问题恰恰出在这里！它没能引起完全阻塞，未能形成“S”形肺不张。
该病例非常值得我们警醒，忽略支气管管腔内的任何异常都可能大意失荆州！
End
编辑：田长青
审核：蔡笑燕徐晓
病例提供：医院陈显静
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