作者及其单位：
程亮(DepartmentofPathology,IndianaUniversitySchoolofMedicine,Indianapolis,IN,USA)；
*文斌(医院病理科)；
李媛(医院病理科)；
王丽莎(医院病理科)。
前列腺癌是男性生殖系统一种常见的恶性肿瘤。近年来随着我国人口老龄化、前列腺特异性抗原(PSA)筛查和一些检测手段的提高，前列腺癌的检出率和早期发现率越来越高。典型的前列腺癌依据其组织学形态和细胞学特征，诊断并不困难。然而，在前列腺细针穿刺活检标本或经尿道切除标本中，由于组织小或破碎，一些良性病变形态学上与前列腺癌非常相似，容易引起误诊，从而导致不必要的治疗。这些类似前列腺癌的良性病变主要包括两大类：类似低级别前列腺腺癌(Gleason分级≤3)和类似高级别前列腺腺癌(G1eason分级3)的良性病变。基于病变的组织学结构特点，将类似前列腺癌的良性病变分为以下几种类型(表1)，包括以小腺体为主、以大腺体或筛状为主、以融合腺体或实性为主的良性病变，按上皮来源分为前列腺上皮和非前列腺上皮的良性病变。疑难病例可借助于免疫组织化学染色判断病变的性质及来源。
来源于前列腺上皮的非肿瘤性病变中最常见的是前列腺萎缩性病变，包括部分性萎缩、前列腺腺病(不典型性腺瘤样增生)、基底细胞增生、小腺体增生为主的良性前列腺增生。非前列腺上皮来源的非肿瘤性病变包括正常的精囊腺上皮，其可与低级别前列腺腺癌相混淆。还有肉芽肿性前列腺炎，其形态可似Gleason4或5分的前列腺癌。正确认识这些类似前列腺癌的良性病变的形态及免疫组织化学特征，避免将其误诊为腺癌或癌。此文旨在阐述各种类似前列腺癌的良性病变的形态特征。
一、以小腺体为主的前列腺良性病变
(一)萎缩和部分性萎缩
前列腺萎缩可分为单纯性萎缩、萎缩后增生(图1)和部分性萎缩(图2)三种类型，它们常常混合存在。广东病理人家收集整理
1．单纯性萎缩和萎缩后增生：单纯性萎缩中腺泡的大小形状基本上类似正常腺泡，在腺泡之间有正常的纤维和平滑肌分割。而萎缩后增生以小腺泡增生为主，这些增生的小腺泡常围绕扩张的导管呈小叶状分布。在低倍镜下单纯性萎缩和萎缩后增生的腺体染色较深，呈嗜碱性。这是因为腺上皮细胞核的顶端和两侧都缺乏正常腺上皮细胞的淡染胞质，低倍镜下细胞核排列较拥挤。萎缩腺泡间质纤维化，腺泡周围胶原沉积，呈硬化的表现。这种硬化的表现与浸润性前列腺癌的癌性间质不同，常见于萎缩性病变，但几乎不会出现在部分性萎缩。大多数萎缩性病变可以出现数量不等的炎性细胞，而前列腺腺癌中却比较少见。萎缩的腺体内常见淀粉样物质沉积，而前列腺癌的腺体中更多见是结晶体或淡蓝色的黏液。大部分单纯性萎缩和萎缩后增生的诊断并不困难，少数情况下，基底细胞标志物(p63或高相对分子质量角蛋白)显示腺泡周围有完整的基底细胞层存在，从而排除前列腺腺癌的诊断。此外，免疫组织化学染色显示单纯性萎缩α-甲酰基辅酶A消旋酶(AMACR)阴性，萎缩后增生大多数情况下也表现为阴性。
图l萎缩后增生，以小腺泡增生为主，腺体染色较深，呈嗜碱性HE中倍放大
2．部分性萎缩：部分性萎缩(图2)与单纯性萎缩和萎缩后增生不同，表现为以下几个方面：首先，部分性萎缩可保持叶状生长方式，但它也可表现为缺乏明显结构的弥漫生长方式。其次，低倍镜下部分性萎缩的腺泡不像单纯性萎缩和萎缩后增生那样着色深，呈嗜碱性，而是胞质淡染的增生的腺体。腺上皮细胞顶部胞质量较少，核两侧胞质量较多，细胞呈宽扁状。部分性萎缩易与小腺泡为主的前列腺癌混淆，二者的鉴别要点如表2所示。与前列腺腺癌鉴别不能只靠一个指标(如核仁或缺乏基底细胞标志物)，而是结合病变的组织结构、细胞形态以及辅助检查等综合判断。部分性萎缩还可表现为小腺体在正常前列腺大腺泡之间呈假浸润性生长，但常为局灶性，而且假浸润腺体的细胞形态类似于正常前列腺上皮细胞。部分性萎缩的腺泡胞质着色淡或透明，而前列腺癌胞质常嗜双色性。但值得注意的是，前列腺腺癌也可表现为透亮的胞质染色。部分性萎缩的腺体细胞核质比例高是由于腺上皮顶部细胞缺乏胞质，而不像前列腺腺癌是由于核显著增大而导致的核质比例高。部分性萎缩的腺上皮核仁不明显或轻度增大，而前列腺腺癌核仁通常很明显。部分性萎缩缺乏核分裂，因此如果检出核分裂提示腺癌的可能性大。仔细观察部分性萎缩的小腺体形态是否与周围正常前列腺腺体一致是认识此类病变的关键。另外，部分性萎缩既可出现腺腔轮廓僵直的小腺泡，也可出现似正常前列腺腺体呈波浪状或乳头状的大腺泡，但大小腺泡之间通常有移行。如果在高倍镜下仔细观察，大小腺泡上皮细胞核的形态几乎完全一致。在穿刺活检标本中，单纯性萎缩或萎缩后增生可以与部分性萎缩可同时出现。尽管出现单纯性萎缩或萎缩后增生不能除外癌，但更不能除外部分性萎缩。免疫组织化学标记部分性萎缩腺体基底细胞呈灶状或间断阳性，大多数病例AMACR呈阴性。少数情况下，可以完全缺乏基底细胞标志物，注意这种情况不能诊断为前列腺癌。缺乏基底细胞标记的腺体与周围基底细胞标志物阳性的腺体细胞形态一致。有时类似前列腺癌的良性病变中部分性萎缩和前列腺腺病都可以完全缺乏基底细胞标志物。另外，AMACR在部分性萎缩也可表达，因此单纯用AMACR标记鉴别部分性萎缩与腺癌并不可靠。前列腺腺癌中可以出现萎缩性的小腺泡，其与部分性萎缩鉴别要点如下：(1)前列腺腺癌表现为单个腺体的浸润；(2)伴有非萎缩性的癌的成分；或癌细胞异型明显；(3)前列腺腺癌中小腺体的基底细胞免疫组织化学标记阴性。部分性萎缩中易与小腺泡为主的前列腺癌混淆的要点为：(1)小腺泡密集，常无结构的生长方式；(2)核质比相对增高，核稍大；(3)部分腺体轮廓僵直；(4)核仁小；(5)部分腺体周围不表达基底细胞标志物；(6)部分腺体表达AMACR。
图2部分性萎缩，萎缩的腺泡胞质淡染，可向周围正常大腺泡假性浸润性生长HE高倍放大
(二)不典型腺瘤样增生(AAH，也称前列腺腺病)
是一种以小腺体增生为主的良性病变，增生的小腺体构成边界比较清楚的小结节(图3)。部分小腺体可以融合为大的或复杂的腺泡，特别是当出现在穿刺活检标本或经尿道切除标本，不要将其误诊为腺癌。经尿道切除标本中腺病的检出率为1.5％一19.6％，而穿刺活检标本中的检出率小于1％。
图3不典型腺瘤样增生(前列腺腺病)，病变内腺体拥挤，腺腔不规则HE低倍放大
AAH病灶常常5mm，由比较一致的小腺体增生为主，AAH可以分布在良性增生的结节中，或在结节周围分布。AAH容易与Gleason1、2级的低级别癌混淆。AAH的生长方式呈推挤性，与腺癌的浸润性生长方式完全不同。少数情况下，弥漫性腺病中可出现大量小腺体排列拥挤，而非小叶状分布。腺体大小形状不一，被覆立方到低柱状上皮细胞，胞质透明或淡染，量中等到多。小腺泡周围基底细胞局灶性存在。AAH腺腔常不规则，呈锯齿状，而并非腺癌僵直的腺腔。AAH中腺腔中常无分泌物，偶可出现淀粉样小体，甚至嗜酸性的结晶体或嗜碱性的黏液。AAH常无间质反应，偶尔可见纤维母细胞增生，这点似硬化性腺病。AAH核圆形至卵圆形，染色质均匀，可见小核仁，偶尔核仁明显。AAH中腺体免疫组织化学染色PSA和前列腺酸性磷酸酶(PAP)强阳性，18％病例表达AMACR。免疫组织化学染色显示部分基底细胞标记丢失。广东病理人家收集整理
AAH易与前列腺癌形态混淆，他们均能出现如下的特征：(1)腺体排列拥挤；(2)可见结晶体；(3)核仁中等大小；(4)散在小的腺体或印戒样细胞；(5)局灶性浸润；(6)AMACR免疫组织化学阳性。AAH与前列腺癌最重要的鉴别点是AAH无显著的大核仁，腺体周围的基底细胞层存在。其他鉴别要点见表2。有些学者认为AAH也是一种癌前病变，但目前尚未证明其与癌有明确关系。AAH最常见于前列腺移行带，容易与Gleasonl、2级的低级别癌混淆。此外AAH发病年龄通常比前列腺癌小5～10岁。AAH中小腺泡的基底细胞标志物呈间断阳性，正常前列腺腺泡呈连续阳性，而前列腺癌缺乏基底细胞标记。Ki-67阳性指数介于良性前列腺增生和低级别前列腺癌之间。在少数病例中AAH与前列腺癌在分子表型上有一定联系。最近有学者发现，AAH并无前列腺癌所常见的TMPRSS2-ERG基因重排。
(三)良性前列腺增生，小腺体为主
良性前列腺增生有各种各样的形态，偶尔结节性增生区域主要由小到中等大小腺体组成，可类似于前列腺腺癌。在穿刺活检标本中以小腺体为主的良性前列腺增生叶状结构不明显，无浸润，细胞无明显异型性，腺体周围有基底细胞，均有助于以小腺体增生为主的良性前列腺增生与低级别前列腺腺癌的鉴别。
(四)硬化性腺病
硬化性腺病是一种良性非肿瘤性小腺泡增生性病变，并伴有纤维间质增生。其增生的腺体大小和形状不同，通常表现为微腺体增生或单个细胞埋于富于细胞或水肿性间质内。经尿道前列腺切除(TURP)标本中的检出率为2％，细针穿刺标本中罕见。前列腺硬化性腺病不仅同时兼有细胞学和结构的不典型性，还伴有类似癌性间质的富于细胞的问质，因此极易与前列腺癌混淆，文献报道约10％硬化性腺病曾误诊为前列腺癌。以下几种形态学及免疫组织化学特征有助于鉴别硬化性腺病和前列腺癌：(1)硬化性腺病的腺体周围有完整的34βEl2、p63标记阳性的基底细胞围绕；(2)硬化性腺病的基底细胞具有肌上皮细胞化生倾向，肌上皮标志物S-蛋白和平滑肌肌动蛋白(SMA)常常阳性；(3)富于细胞的纤维性间质；(4)部分腺体周围包绕一层厚的透明变性的基底膜样物质；(5)细胞异型不明显。
(五)不典型硬化性腺病
Cheng等报道了5例所谓的不典型硬化性腺病的病例。病变中细胞核增大，深染、多形性，核仁明显，但其他特征类似于硬化性腺病，容易误诊为高级别前列腺腺癌(图4)。不典型硬化性腺病并不是一种癌前病变，仍是一种良性病变。
图4不典型硬化性腺病，微腺体增生或单个细胞埋于富于细胞间质内HE高倍放大
(六)放射性上皮不典型性
良性腺体中的放射性不典型性可见于前列腺癌放疗后随访性前列腺细针活检或补救性前列腺切除标本中。腺体的组织学变化取决于放疗的剂量和持续时间，以及与治疗间隔的时间。组织学上表现为腺体较小，数量较少，腺体萎缩，细胞核有不典型性包括核增大和核仁明显(图5)，基底细胞常较明显，且也可有核的不典型性。其他放疗相关的改变包括间质纤维化、问质细胞核的轻度不典型性、间质水肿和血管损伤等。对于困难的病例，基底细胞免疫染色标记阳性和AMACR阴性对良性上皮不典型诊断非常有价值。
图5放射性上皮不典型性病变，腺体较小，数量较少，腺体萎缩，细胞核有不典型性HE高倍放大
(七)精阜黏膜腺增生(VMGH)
VMGH是发生于精阜和邻近后尿道的一种独特的增生性病变，常累及前列腺小囊、输精管、远端前列腺管和(或)后面的前列腺尿道。镜下会偶然发现，见于根治性前列腺切除术标本中。由于其位于尿道下方，因此在前列腺活检标本中非常罕见。组织学上，它是由大小相对一致、排列紧密的圆形腺体组成，腺腔内可含有大量橘*色．棕*色无定形凝固物和淀粉样小体(图6)，但无类晶体和黏液存在。腺体由内层温和的立方到柱状上皮和外层的基底细胞组成，未见核分裂象和明显的核仁，细胞质内可见脂褐素。病变内或邻近病变处常可见到前列腺尿道组织和尿路上皮岛。VMGH与低级别前列腺癌的鉴别点主要在于大小一致的腺体、存在基底细胞和淀粉样小体以及病变位于尿道下方等。
图6精阜黏膜腺增生，由大小相对一致、排列紧密的圆形腺体组成，腺腔内可含有大量橘*色．棕*色无定形凝固物和淀粉样小体HE高倍放大
二、以小腺体为主的非前列腺上皮性病变
1．输精管和精囊腺：精囊腺可存在于经尿道切除的标本或细针穿刺活检标本中，它是由伴有分支状腺体的中央管腔组成，分支状腺体的末端为许多结构复杂的小腺体。当标本中未见整个腺体结构和中央管腔或正切面时，形态学上非常类似于前列腺癌中的小腺泡有时会被误诊为癌。仔细观察精囊腺上皮细胞核深染和多形性，这些不典型细胞通常位于腺泡中央，且比小腺泡型前列腺癌细胞更加明显，但无核分裂象。可见核内假包涵体，胞质内常见棕*色脂褐素。但应注意的是，脂褐素也可见于正常及肿瘤性前列腺组织中。对于有疑问的病例，可应用免疫标记进行鉴别，精囊腺上皮通常表达PAX2、PAX8和MUC6，而不表达PSA和前列腺特异酸性磷酸酶(PSAP)。另外，34βEl2免疫组织化学染色可显示精囊腺上皮的基底细胞。输精管除了管壁为带状的疏松的纤维血管组织外，形态学上与精囊腺相似(精囊腺为形态完好的平滑肌组织)，当在前列腺活检标本中二者难以区分时，可报告为“良性精囊腺／输精管组织”。但有癌侵犯时，如能区分则尽可能区分，因为前列腺侵犯输精管并不表示前列腺外扩散，而精囊腺中有癌累及则表明为高分期疾病(至少是pT3b期)，预后差。
2．中肾管残留：中肾管残留罕见于前列腺穿刺活检及TURP组织，但其偶可发生中肾管增生而误诊为前列腺腺癌。组织学上，中肾管残余类似于女性生殖道相同病变，由小的腺管组成，衬覆单层立方上皮，腔内通常含有致密的嗜酸性分泌物(图7)。免疫组织化学腺上皮不表达PSA和PSAP，PAX2和PAX8为核阳性。
图7中肾管残留，腺管衬覆单层立方上皮HE中倍放大
3．肾源性腺瘤：肾源性腺瘤可见于肾盂、尿道、膀胱或前列腺尿道部。发生在前列腺尿道部易误诊为前列腺癌。组织学上，肾源性腺瘤形态多样，可呈乳头、小腺体或扩张的导管样结构，被覆立方、扁平或嗜酸性靴钉样上皮细胞(图8)。小管状肾源性腺瘤最易被误诊为前列腺癌或伴有腺样结构的尿路上皮癌，特别是。肾源性腺瘤基底细胞标志物可以阴性，而在AMACR、PSA和(或)PAP阳性的情况下，诊断就更加困难。最近有学者发现肾源性腺瘤可表达PAX2和(或)PAX8，是用于其鉴别诊断可靠的标志物?。与伴有腺样结构的尿路上皮癌的鉴别诊断中，在组织形态上，尿路上皮癌中的腺体为变薄的尿路上皮，而肾源性腺瘤中的腺体为被覆立方、柱状或扁平等多种形态的上皮细胞。大多数尿路上皮癌的腺样结构表达CK20、高相对分子质量角蛋白和p63。
图8肾源性腺瘤，病变由小腺体或扩张的导管样结构组成HE高倍放大
4．不典型肾源性化生：Cheng等报道了18例所谓的伴有细胞学不典型的肾源性化生。病变中细胞异型性明显，核增大，深染，核仁明显。18例随访中，2例复发，16例未复发。作者认为无直接证据表明不典型肾源性化生与癌有相关性。正确认识到该病的细胞学变化，可避免过诊断为癌。
5．黏液化生：黏液化生有时可见于萎缩性的前列腺腺体内，背景有小叶状结构。腺腔内偶见黏蛋白卡红和PAS染色阳性的蓝色黏液，易被误诊为小腺泡为主的前列腺腺癌。黏液化生发生在萎缩性病变中以及背景小叶结构提示良性病变。可见单个空泡样细胞，黏液细胞黏蛋白卡红和PAS染色阳性。旺炽样黏液化生可出现在前列腺尖部，易与尿道球腺混淆。
6．尿道球腺：是成对的位于泌尿生殖隔紧邻于前列腺尖部的腺体，通常不见于根治性前列腺切除标本，但可见于膀胱前列腺切除术标本中，偶尔在经尿道切除的前列腺标本中意外发现，罕见于前列腺细针穿刺活检标本中。组织学上，尿道球腺呈小叶状结构，每个小叶之间由纤维组织分隔。小叶由紧密排列的腺泡组成，腺泡中央可见一个导管(图9)。腺泡类似于小涎腺的黏液性腺泡，胞质丰富，淡染，泡沫状，细胞核小，位于基底部。尿道球腺小叶状结构虽然有助于与高分化前列腺癌和泡沫状腺癌区分，但后者也可保留有假小叶状结构。另外，由于前列腺尖部也可伴有横纹肌束，因此，横纹肌存在不能作为二者鉴别的组织学特征。此时，黏液染色和免疫组织化学染色在它们的鉴别诊断中具有一定的价值，黏蛋白卡红染色在尿道球腺中呈阳性，而泡沫状腺癌为阴性。免疫组织化学上，尿道球腺上皮表达PSA，但不表达PAP。34βEl2可标记尿道球腺导管的基底细胞，但腺泡未见34βEl2阳性的基底细胞，但SMA免疫组织化学染色可显示出导管和腺泡周围的肌上皮细胞，因而可用于它们的鉴别诊断。
图9尿道球腺，腺泡类似于小涎腺的黏液性腺泡，胞质丰富，细胞核小，位于基底都HE高倍放大
7．结肠腺体：结肠腺体常见于经直肠前列腺穿刺标本中，一般不会引起诊断困难。但当标本明显挤压变形，特别是蓝色黏液和核仁明显时可误诊为前列腺癌，另外结肠腺体基底细胞免疫标志物阴性，但可表达AMACR的免疫特征可能更加重了误诊可能性。认真寻找结肠的其他正常结构如固有层和黏膜肌层以及PSA免疫组织化学染色阴性可有助于鉴别诊断。
三、以大腺体和筛状腺体为主的良性病变
(一)腺基底细胞增生性病变
腺基底细胞增生性病变作为良性前列腺增生的一部分而见于前列腺移行区，但也可发生于周围区可在细针穿刺活检中见到。前列腺基底细胞增生性病变包括良性增生性病变到基底细胞癌一个谱系的病变。这些病变常常位于前列腺移行区。广东病理人家收集整理
1．普通型基底细胞增生(普通型BCH，也称经典型BCH)：普通型BCH是指前列腺腺泡周围的基底细胞层次增加，腺泡小到正常大小，腺体可形成实性细胞巢，胞质嗜碱性。普通型BCH边界较清楚，呈叶状分布，很少与周围的良性腺体混杂(图10)。普通型BCH核仁通常不明显，无核异型性，但偶见核染色质加深、核仁增大和核分裂象。BCH形态似胎儿时期的前列腺腺体，因此又称为“胎儿化生”和“胚胎样增生”。BCH可伴腺管样分化，形态类似涎腺的病变。BCH中可见胞质内甲胎蛋白(AFP)和抗胰蛋白酶阳性的透明滴、钙化、鳞样和筛状结构这四种形态特征，其中胞质内透明滴为BCH的特征性形态学改变，而腔内钙化也可有助于识别BCH。识别鳞样和筛状结构形态及免疫组织化学特征有助于其与前列腺癌前病变及肿瘤性病变的鉴别。基底细胞腺瘤可能并非真性肿瘤，而是许多有基底细胞增生的腺泡聚集一起，形成边界清楚的瘤样结节。基底细胞腺瘤以单发多见，偶尔也可以多发，形成腺瘤病样结构。旺炽性BCH是一种少见的前列腺增生，形态学表现为腺体增生明显，排列紧密伴实性细胞巢形成，细胞核中度增大，核仁可较明显，甚至可见少量核分裂象，病变境界常不清楚，有时候会与周围的良性腺体混杂，导致一种“浸润”的假象。广泛的基底细胞增生累及个以上小而拥挤腺泡(每张切片)并形成结节作为诊断旺炽型BCH的标准。主要呈腺样结构的BCH或旺炽型BCH容易与前列腺腺癌混淆。BCH中的腺体有多层基底细胞，低倍镜下胞质较少，嗜碱性，而前列腺腺癌中的腺体几乎总是胞质丰富，嗜酸性。对于诊断困难病例，病变强阳性表达基底细胞标志物如34βEl2和p63有助于它们的鉴别。管状或筛状BCH也需要与前列腺癌鉴别。典型的基底细胞增生、小的实性基底细胞巢以及上述的间质改变均支持管状或筛状BCH。微钙化常见于基底细胞增生，而前列腺癌却罕见。细胞形态上，显著的核仁常见于前列腺癌，但也可见于基底细胞增生。基底细胞免疫组织化学标志物强阳性，而AMACR阴性支持基底细胞增生的诊断。BCH还应与前列腺基底细胞癌进行鉴别，穿透性生长、前列腺外扩散、神经周围侵犯、坏死和间质促纤维反应支持基底细胞癌的诊断，免疫组织化学bcl-2和Ki-67可有助于BCH与基底细胞癌的鉴别，在BCH中bcl-2表达阴性，且Ki-67阳性指数常5％。
图10经典型基底细胞增生，腺体可形成实性细胞巢，胞质嗜碱性HE中倍放大
2．伴有明显核仁的基底细胞增生：又称为不典型基底细胞增生(图11)，它是指除了基底细胞有明显核仁外，其他特征与普通性BCH相同，细胞核圆形到卵圆形，轻度嗜酸性，类似于腺癌中的细胞核，常伴有慢性炎性改变，提示核增大是反应性不典型性的一种。伴有明显核仁的基底细胞增生易与前列腺高级别上皮内瘤变(HGPIN)相混淆，尽管两者鉴别比较困难，但各自都有其特点。BCH细胞核圆形，基底细胞增生形成小的实体细胞巢。而HGPIN的细胞排列成假复层或柱状结构，不会形成实性细胞巢。BCH若出现不典型的基底细胞，常伴有分泌细胞。HGPIN细胞异型明显，核的方向垂直于基底膜。免疫组织化学标志物34βEl2或p63可以鉴别两者。BCH免疫组织化学标记示多层基底细胞，而HGPIN为不连续的基底细胞标志物。旺炽性BCH免疫组织化学标志物AMACR阴性，而HGPIN和前列腺癌AMACR阳性。旺炽性BCH谷胱甘肽S转移酶阳性，而前列腺癌呈阴性。
图1l不典型基底细胞增生，细胞核圆形到卵圆形，轻度嗜酸性，核仁明显HE高倍放大
(二)透明细胞筛状增生(CCCH)
通常作为良性结节状增生的一部分而见于前列腺移行区。CCCH的形态学特征为复杂增生的腺体拥挤排列成筛状结构，病变中央筛状区域的细胞为立方形到低柱状分泌细胞，细胞核圆形，大小较一致，缺乏核的不典型性，腺上皮胞质透亮，腺腔圆且大小比较一致(图12)。低倍镜下病变通常有结节状构型，其间可见插人的富于细胞的间质。腺体周围可见明显的基底细胞。CCCH主要与Gleason4级的筛状前列腺癌鉴别，二者的区分主要在于前者低倍镜下结节状结构、富于细胞的间质、存在基底细胞和缺乏细胞核的不典型性。
图12透明细胞筛状增生，复杂增生的腺体拥挤排列成筛状结构HE中倍放大
(三)良性前列腺增生，中到大腺体为主
这些增生性腺体表现为腺体中等到较大，囊性扩张，排列复杂，腺腔呈波浪状、乳头状或分枝状。大多数情况下，中到大腺体为主的良性前列腺增生诊断无困难，易与前列腺癌鉴别。然而，假增生性前列腺腺癌在低倍镜下非常像这些良性增生的腺体，特别是与穿刺活检小标本鉴别困难。与假增生性前列腺腺癌相比，这些中等到大的增生性腺体不拥挤、不伴有普通性前列腺腺癌成分、细胞核无明显异型、HE和免疫组织化学可见基底细胞以及AMACR不表达。值得提醒的是，约1／4的假增生性癌可不表达AMACR。
(四)反应性上皮的不典型性
中到大的腺体在炎性变、缺血和辐射等背景下可显示反应性不典型性。这样的病变可导致腺上皮的不典型性、反应性鳞状上皮化生伴显著核仁，有时可与大腺体性前列腺腺癌混淆。区分反应性不典型性与恶性腺体最有帮助的特征为确定存在相关的诱发因素如炎性病变、梗死或辐射等和存在基底细胞。低倍镜下其结节状形态学结构和免疫组织化学存在基底细胞是支持其为反应性不典型性的可靠线索。
四、以融合腺体或实性结构为主的良性病变
1．肉芽肿性前列腺炎：该病除了在组织学上类似于癌外，临床上也因伴有异常的直肠指检和血清PSA增高而诊断为癌。组织学上，病变主要表现为不伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎，可见多核巨细胞。该病变中由于存在片状的上皮样或泡沫样组织细胞以及散在破碎的前列腺导管或腺泡上皮细胞而可误诊为高级别前列腺腺癌(Gleason5级)或治疗后前列腺腺癌。存在多核巨细胞、小叶中心样生长模式以及明显的炎性细胞浸润可以做出该病的诊断，有困难的病例可以应用免疫标志物AEl／AE3、PSA、PSAP和CD68进行免疫组织化学染色，上皮样组织细胞不表达AEl／AE3、PSA和PSAP，而表达CD68。
2．非上皮细胞中的印戒细胞样改变：淋巴细胞和前列腺间质细胞有时因细胞灼伤(如经尿道前列腺切除标本中)而出现印戒细胞样改变(图13)。如果这种改变比较明显，可容易误诊为前列腺印戒细胞癌。
图13非上皮细胞(淋巴细胞)的印戒细胞样改变，前列腺腺腔内的淋巴细胞呈印戒样改变HE高倍放大
3．*色瘤：非常罕见，该病因富于脂质和泡沫状巨噬细胞而与泡沫细胞型前列腺腺癌或Gleason5级的前列腺腺癌混淆(图14)。存在其他的炎性细胞可有助于该病的诊断，但对于困难病例，需要用CK(通常为CAM5.2)、CD68和AMACR等一组免疫标志物进行鉴别。*色瘤细胞表达CD68，而不表达CK和AMACR，而前列腺腺癌正好相反。但要注意的是，前列腺泡沫状癌有近1／3病例AMACR表达阴性。
图14*色瘤，细胞胞质丰富，泡沫状。细胞核小．位于中央HE高倍放大
4．软斑病：前列腺软斑病是一种罕见的、弥漫性片状的组织细胞浸润性病变(图15)。通常伴有其他炎性细胞如淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞等。在软斑病早期当vonHansemann组织细胞为主时，该病可类似于高级别前列腺腺癌。缺乏任何腺泡分化、混合其他炎性细胞浸润以及Michaelis-Gutmann小体存在可支持该病的诊断。对于诊断困难的病例，PSA、AEl／AE3和CD68免疫组织化学染色可有助于二者的鉴别，PSA、AEl／AE3表达阴性，而CD68表达阳性支持软斑病的诊断。
图15软斑病，病变由弥漫性浸润的组织细胞组成，部分细胞核内可见Michadis．Gutmann小体HE高倍放大
5．神经节和副神经节：神经节和副神经节通常位于前列腺周围软组织，在细针穿刺活检标本中偶可被检出而可能导致诊断上的困难，而误诊为癌。但是形态学上主要表现为巢状器官样的生长方式，可见支持细胞和血窦样血管，细胞体积大，胞质丰富嗜双色，细胞核形态温和等特征(图16)。免疫组织化学神经节表达神经内分泌标志物嗜铬粒素A，而PSA和PSAP表达阴性。
图16神经节，星巢状器官样的生长方式HE高倍放大
6．普通性前列腺炎：在细针穿刺活检标本中普通性前列腺炎偶尔可导致诊断困难，特别是在标本固定不佳或挤压时。对于这些病例，上皮性标志物CK和淋巴细胞标志物白细胞共同抗原可有助于与高级别前列腺腺癌鉴别。广东病理人家收集整理
总之，在前列腺腺癌的病理诊断中，病理医师一定要能够知道哪些前列腺良性病变可容易误诊为前列腺腺癌。易被误诊为低级别前列腺癌的良性病变包括萎缩、部分性萎缩、不典型腺瘤样增生(腺病)、基底细胞增生、以小腺体增生为主的良性前列腺增生，以及非前列腺上皮起源的病变(输精管上皮)。而肉芽肿性前列腺炎易与Gleason4、5级的高级别前列腺癌混淆。认真的形态学观察、必要的病史以及应用相应的免疫组织化学标志物如基底细胞标志物p63和34BEl2，前列腺源性标志物PSA和PSAP，前列腺癌相关标志物AMACR可达到正确诊断。
本文转自《中华病理学杂志》年1期(43卷)
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