医师课堂—“乙肝”
在全科门诊，一位30余岁的男性小张前来就诊。据他讲述曾有“乙肝大三阳”病史，后复查转为“乙肝小三阳”。目前的就诊需求是看需要进一步完善哪些检查以及是否需要药物治疗、相应随诊计划等。因此本文将结合这一案例来科普乙肝相关分型、治疗及随访。
据WHO报道，全球约有2.57亿慢性乙肝病*感染者。全球每年约有88.7万人死于乙肝病*感染相关性疾病，其中肝硬化占30%，原发性肝癌占45%。目前我国一般人群乙肝表面抗原流行率为5%-6%，慢性乙肝病*感染者约万例，其中慢性乙型肝炎患者约-万。
乙肝（HBV）检查有哪些？主要包括6大类。
一、HBV血清学检测
包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）、抗-HBcIgM。其中HBsAg阳性代表HBV感染，抗-HBs为保护性抗体，其阳性代表具备HBV免疫力（见于乙肝肝炎康复期及接种乙型肝炎疫苗者），抗-HBc阳性代表感染过HBV，抗-HBcIgM阳性见于急性乙型肝炎。
二、HBV病*学检测
即HBVDNA定量，用于评估HBV感染者病*复制水平，为是否抗病*及疗效判断的重要指标。
三、生物化学检查
包括ALT、AST（反映肝细胞受损程度）、总胆红素（升高可代表肝细胞受损、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血）、血清白蛋白（反映肝脏合成功能）、PT、PTA、INR（反映肝脏凝血因子合成功能）、AFP（诊断HCC的重要指标）。
四、肝纤维化无创诊断技术
主要为肝脏硬度测量（瞬时弹性成像），能比较准确识别进展期肝纤维化及早期肝硬化。
五、影像学检查
了解有无肝硬化及门脉高压表现，肝占位性病变，及时发现和诊断原发性肝癌。最常用的方式为腹部超声检查、CT、磁共振。
六、病理学检测
肝活检，用于评估肝脏炎症坏死及纤维化程度、明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病。
抗病*治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿等其他并发症发生，改善生命质量，延长生存时间。达到临床治愈即治疗停止后仍保持乙肝表面抗原阴性（伴或不伴表面抗体出现）、HBV-DNA阴性、ALT正常、肝组织病变改善。
什么情况下开始抗病*治疗？
①HBVDNA阳性的慢性HBV感染者，若ALT持续异常（大于正常上限值，3个月以上）且排除其他原因所致的ALT升高；
②有肝硬化依据，出现HBVDNA阳性；
③失代偿性肝硬化者，HBsAg阳性；
④HBVDNA阳性且ALT正常，出现下列情形中的一项，a.肝活检存在明显肝脏炎症或纤维化b.有肝硬化/肝癌家族史且年龄30岁c.HBV相关肝外表现（肾小球肾炎、血管炎等）
抗病*治疗常见用药
恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦酯。
治疗时间及治疗期间随访：
①HBeAg阳性CHB患者治疗1年后若HBVDNA阴性、ALT正常和出现抗-HBe，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发；
②HBeAg阴性CHB患者HBsAg消失且HBVDNA阴性后停药随访；
③乙型肝炎肝硬化（代偿或失代偿）患者应进行长期抗病*治疗。
慢性HBV感染者的监测和随访
慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者每6-12个月进行血常规、肝功能、HBVDNA、AFP、腹部超声和肝纤维化无创检查，必要时肝活检。若符合抗病*治疗指征，及时启动治疗。抗病*治疗过程中监测血常规、肝功能、HBVDNA定量和HBV血清学标记物、肝脏硬度值测定，每3-6个月检测1次。腹部超声检查和AFP（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者3个月1次），必要时做增强CT或增强MR以早期发现HCC。
抗病*治疗结束后的随访
停药后前3个月内应每月检测1次肝功能、HBVDNA定量和HBV血清标志物，之后每3个月检测1次，1年后每6个月检测1次。无肝硬化患者需每6个月行1次腹部超声和AFP，肝硬化患者需每3个月检测1次，必要时行增强CT或增强MR以早期发现HCC。
相信读到这里，大家对于乙型肝炎是在乙型肝炎病*感染基础上所致的肝脏急性或慢性炎症反应这一概念有所了解。对于乙型肝炎病*感染的不同阶段、特点、抗病*的适应症和随访也
有所学习。再回到本例，给患者小张开HBV血清学标记物、HBVDNA、肝功能、腹部彩超、AFP相关检查后，结果回报：乙肝表面抗原阳性，表面抗体阴性、e抗原阴性、e抗体阳性、核心抗体阳性、核心抗体IgM阴性；肝功能未见异常；HBVDNA2*10^2IU/ml；AFP阴性；腹部彩超未见肝硬化征象。综合上述检查结果小张属于非活动性乙肝表面抗原携带状态，且小张无肝硬化/肝癌家族史，需每6-12个月行HBV血清学标记物、HBVDNA、肝功能、腹部彩超、AFP检查，若符合抗病*指征，尽早启动抗病*治疗。END
作者：周颖
编辑：毛慧妮田宏彬
审核：罗荧荃许琰