教学巡诊
反复咳喘、皮疹、下肢麻木、胸痛患者1例
教学巡诊
患者58岁，女性，主因“咳喘10年，皮疹、下肢麻木2月”入院。
年起，患者开始出现发作性咳嗽、憋喘，偶伴白痰，夜间较重，容易在吸入冷空气或刺激性气体后诱发，不规律应用吸入性糖皮质激素及支气管扩张剂，用药后症状可缓解，但仍反复发作。曾于外院查：嗜酸性粒细胞绝对值(EOS#)0.26-0.34×/L，嗜酸性粒细胞百分比(EOS%)6.1-7.3%，肺功能(含支气管舒张试验)如图1所示：
图1.患者外院肺功能（含支气管舒张试验）检查结果
①
患者的首先考虑可能的诊断是什么？
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答案：支气管哮喘
解析：支气管哮喘诊断标准（前4项/4+5）：①接触变应原等因素相关的反复喘息、气促、胸闷、咳嗽；②呼气相延长、呼气相哮鸣音；③经治疗缓解或自行缓解；④除外其他疾病引起喘息；⑤（至少一项阳性）支气管激发试验/气管舒张试验/昼夜PEF变异率≥20%。患者临床表现为接触刺激性气体或吸入冷空气后发作性憋喘及咳嗽，用药后科缓解，肺功能提示舒张试验后FEV1增加13.9%，绝对值增加ml，符合支气管舒张试验阳性标准。首先需考虑支气管哮喘。
年1月患者症状反复，间断应用沙美特罗替卡松，治疗效果不佳。年3月新发皮肤痛性溃疡及双下肢麻木，复查血常规：EOS#3.93×/L，EOS%40.8%；血沉(ESR)70mm/h，C反应蛋白(CRP)34.42mg/L；肌电图：双下肢神经源性损害，累及双侧坐骨神经及股神经，左侧为著；副鼻窦CT：全组副鼻窦炎，右侧乳突炎。胸部CT：左肺下叶广泛渗出及实变。痰病原学(-)。
②
患者目前最可能的诊断是？
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答案：嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)
解析：患者以支气管哮喘为首发表现，病程中逐步出现皮肤、鼻窦、肺部及周围神经等多系统受累的表现，结合辅助检查炎症指标升高，考虑系统性血管炎，前述受累脏器均为小血管炎的常见脏器受累表现。根据年新版CHCC分类标准[1]，小血管炎可进一步分为ANCA相关血管炎(AAV)和免疫复合物介导的小血管炎，前者包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎及显微镜下多血管炎。目前嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断主要依据年ACR分类标准[2]，包括：①哮喘；②嗜酸性粒细胞增多10%；③神经病变，单发或多发；④肺部浸润，非固定性；⑤副鼻窦病变；⑥血管周围嗜酸性粒细胞浸润；上述条目中满足4条则可诊断EGPA。该分类标准的敏感性为85%，特异性为99.7%。本例患者临床表现及辅助检查结果符合上述6条中前5条，考虑EGPA的诊断，后续需进一步评估是否存在其他脏器受累及完善ANCA检查。
图2.年CHCC血管炎的分类及血管受累特点（改编）[1]
患者完善血生化：Scrμmol/L，Urea8.42mmol/L；尿常规+沉渣：PRO(-)，BLD25Cells/μl→(-)；24h尿蛋白定量0.15g；ANCA：IF-ANCA(+)P1:20，cANCA-IgG(+)C1:10，PR3-ANCA(CLIA)(-)，MPO-ANCA(CLIA)(+)AU/mL；泌尿系超声提示双肾长径11cm，双肾结构清楚。考虑EGPA诊断明确，加用甲强龙80mgivgttqd×7d→MP60mgqdpo，后续激素规律减量，至-5月减量至MP44mgqdpo，期间曾加用环磷酰胺0.2giv×2次，因肝酶升高未应用；治疗期间患者未再发咳喘，皮疹及下肢麻木改善，复查血肌酐基本同前。-5月患者新发间断胸痛，与活动无关，持续数分钟缓解。监测心电图未见动态变化，完善心肌酶CK、CK-MB均为阴性，cTnI0.23-0.27μg/L；超声心动图：心肌病变，左室收缩功能轻度减低(LVEF(M)50%)，左室舒张功能减低(I级)，左房增大，轻度二尖瓣关闭不全；冠脉CTA(-)，心肌断层显像(静态+门控)：左室前壁心肌血流灌注欠均匀、左心室整体收缩功能稍减低。心内科会诊考虑EGPA心肌受累可能。
③
患者下一步的治疗？
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答案：激素冲击联合环磷酰胺
解析：AAV的治疗原则包括诱导缓解及维持缓解两个阶段（图3）。诱导缓解阶段，对于重要脏器受累患者，通常选用大剂量激素或冲击治疗+环磷酰胺/利妥昔单抗，重症患者（如RPGN或弥漫性肺泡出血等）需考虑血浆置换。对于非重要脏器受累患者，可选用激素+吗替麦考酚酯/甲氨蝶呤。诱导缓解阶段通常需3-6个月。病情缓解后，酌情应用硫唑嘌呤/甲氨蝶呤/利妥昔单抗维持治疗，并继续糖皮质激素减量。整个治疗过程共2年甚至更长。具体可参见年EULAR/ERA-EDTA对AAV的治疗建议[3]。
图3.年EULAR/ERA-EDTA对ANCA相关性血管炎的治疗建议(改编)
治疗与转归：除外禁忌后予患者MP1g×3d冲击治疗，序贯MP40mgqdivgtt+CTX0.2gqodiv。2周后复查ANCA转阴；LVEF59%，心肌酶恢复正常；胸部CT病变较前吸收（图4）。
图4.-3月治疗前(A)及-5月冲击治疗后(B)胸部CT
TIPS1：ANCA在EGPA中的诊断价值
在三种ANCA相关血管炎中，EGPA患者ANCA阳性率最低，仅1/3左右的EGPA患者ANCA阳性。EGPA的临床表现具有异质性，文献报道发现，ANCA阳性的EGPA患者，小血管炎的特点更突出，而ANCA阴性的患者则较容易出现心脏受累（图5）[4]。
图5.ANCA阳性与ANCA阴性的EGPA患者临床特点对比(改编)[4]
TIPS2：EGPA的心脏受累
心脏受累在EGPA患者中并不少见，是影响患者预后的重要脏器受累之一。我院风湿免疫科年发表相关文献，总结了83名EGPA患者心脏受累的特点[5]。27.7%的患者有心脏受累，表现多样（LVEF下降、心包积液、心肌病变、节段性室壁运动异常等），其中存在心脏受累的患者，起病年龄相对更早、EOS水平更高，而Birmingham血管炎活动度评分（BVAS）更高，五因子评分（FFS）同样更高，提示病情活动、预后不良（图6）。
图6.有无心脏受累的EGPA患者临床特点对比(改编)[5]
文字、图片：曹宇、白炜
编辑：李超、谢怀娅、付子垚
执行主编：李航
主编：李雪梅、贾青
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参考文献
1.Jennette,J.C.,etal.,RevisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureofVasculitides..65(1):p.1-11.
2.Masi,A.T.,etal.,TheAmericanCollegeofRheumatologycriteriafortheclassificationofChurg-Strausssyndrome(allergicgranulomatosisandangiitis).ArthritisRheum,.33(8):p.4-.
3.Yates,M.,etal.,EULAR/ERA-EDTAre